Приложение 1
ЗАЯВЛЕНИЕ
о проведении государственной регистрации
продукции, веществ, препаратов
В территориальное управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по  

от:

(наименование и юридический адрес организации, Ф.И.О., данные документа, удостоверяющего личность

индивидуального предпринимателя, осуществляющего разработку и подготовку к производству

российской продукции, наименование, страна происхождения и юридический адрес организации-производителя

и поставщика импортной продукции)
ИНН  

Банковские, почтовые реквизиты

Тел.		контактное лицо		
Прошу провести государственную регистрацию

(наименование продукции с указанием товарного знака (при его наличии) и ее назначение)

К заявлению прилагаю следующие документы:

Обязуюсь выполнять условия, предусмотренные порядком проведения государственной регистрации.
Заявитель				
	(подпись, Ф.И.О., печать)	

Заявление принято “		”		2005 г., зарегистрировано в журнале под №		
		
(подпись, Ф.И.О., должность сотрудника, принявшего заявление)