Приложение № 5
к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Российской академии медицинских наук
от 06.04.2005 № 259/19
Наименование федерального специализированного медицинского учреждения  	

Реестр больных, ожидающих госпитализацию для получения дорогостоящей (высокотехнологичной)
медицинской помощи
№	Ф.И.О. больного	Возраст	Место жительства (наименование субъекта Российской Федерации)	Показанный вид дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи	Планируемая дата госпитализации	

						

“		”		2005 г.	

Руководитель учреждения			

(фамилия, телефон исполнителя)