3.2.3.1 Выбор первичного хирургического доступа

- Рекомендуется пациентам с непальпируемыми гонадами в качестве первичного хирургического этапа выполнять диагностическую лапароскопию с целью верификации анатомического варианта расположения яичка в брюшной полости [19, 30, 31, 94].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 2)

- В случае слепо оканчивающихся на расстоянии друг от друга и от глубокого кольца пахового канала тестикулярные сосуды и семявыносящий проток, закрытого входа в глубокое кольцо пахового канала дальнейшие хирургические манипуляции не рекомендуются - ситуация классифицируется как агенезия яичка [85].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

- В случае синдрома тестикулярной регрессии (лапароскопическая картина характеризуется сосудами и семявыносящим протоком, проникающих в паховый канал, и закрытым глубоким паховым кольцом) рекомендуется выполнение ревизионной скрототомии с целью поиска тестикулярных остатков [84].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарий: викарная гипертрофия контралатерального яичка (более 2 см³) при одностороннем непальпируемом крипторхизме может быть индикатором наличия у пациента синдрома тестикулярной регрессии. В качестве начального хирургического доступа следует использовать трансингвинальный или трансмошоночный разрезы, которые позволяют выявить так называемые тестикулярные остатки "комочки". Наличие в "комочках" зародышевых клеток или семенных канальцев, обусловливает риски озлокачествления данных образований. При обнаружении интраоперационно "комочков" необходимо решить вопрос об их удалении.

- Если сосуды и семявыносящий проток проникают в паховый канал и глубокое паховое кольцо открыто, рекомендована ревизия пахового канала с последующей орхиопексией (низведение яичка) при обнаружении яичка [30].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

- При обнаружении подглядывающего яичка непосредственно у входа в паховый канал и необлитерированного влагалищного отростка рекомендуется низведение яичка паховым доступом [31].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: при обнаружении подглядывающего яичка и невозможности его низведения с использованием стандартного трансингвинального доступа целесообразно дополнить орхидофуникулолизис мобилизацией тестикулярных сосудов и семявыносящего протока лапароскопически.

- В случае высоко расположенного (более чем в 2 см от глубокого кольца пахового канала) яичка рекомендовано двухэтапное лечение: пересечение тестикулярных сосудов с последующим лапароскопическим низведением яичка (операция Фовлера-Стефенса (ОФС) [82, 83].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: второй этап ОФС выполняется не ранее, чем через 6 месяцев после 1 этапа. Эффективность применения 2-х этапной ОФС 93%. Наличие длинной петли протока является важной причиной развития тестикулярной атрофии после ОФС. При выявлении длинной петли протока и ее глубокого проникновения в паховый канал, с целью снижения рисков ятрогенного повреждения семявыносящего протока целесообразна трансингвинальная мобилизация влагалищного отростка брюшины и вместе с ним семявыносящего протока на 2 этапе ОФС.

- В случае, когда яичко расположено в брюшной полости на расстоянии менее 2 см от глубокого кольца пахового кольца, рекомендуется выполнение лапароскопического низведения яичка без пересечения тестикулярных сосудов [82, 83].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: риск атрофии яичка при сохранении тестикулярных сосудов 3% [33, 82].