Главная
Документы
Приложение N 4. Сообщение об аннулировании действующего медицинского заключения об отсутствии медицинских противопоказаний к исполнению обязанностей частного охранника (Учетная форма N 002-ЧО/у-20)

Срок действия документа ограничен 1 сентября 2032 года.

Приложение N 4. Сообщение об аннулировании действующего медицинского заключения об отсутствии медицинских противопоказаний к исполнению обязанностей частного охранника (Учетная форма N 002-ЧО/у-20)

Приложение N 4

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 13 апреля 2026 г. N 272н

Наименование и адрес медицинской организации в пределах места нахождения медицинской организации, номер телефона, основной государственный регистрационный номер _____________________________		Медицинская документация Учетная форма N 002-ЧО/у-20
		Утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13 апреля 2026 г. N 272н


Регистрационный номер и дата предоставления лицензии на осуществление медицинской деятельности

Сообщение от "__" _________ ____ г.

об аннулировании действующего медицинского заключения

об отсутствии медицинских противопоказаний к исполнению

обязанностей частного охранника

1. Дата оформления действующего медицинского заключения: "__" _____ ____ г.

2. Фамилия, имя, отчество (при наличии) частного охранника: _______________

___________________________________________________________________________

3. Дата рождения частного охранника: "__" _________________________ ____ г.

4. Документ, удостоверяющий личность частного охранника: __________________

_______________________ серия ________________, номер ____________________,

кем и когда выдан _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

5. Страховой номер индивидуального лицевого счета частного охранника:

___________________________________________________________________________

6. Адрес регистрации по месту жительства (по месту пребывания) частного

охранника: субъект Российской Федерации __________________________________,

район ____________________________________________________________________,

населенный пункт _________________________________________________________,

улица _________________________________________, дом _____________________,

строение (корпус) _________________________, квартира _____________________

7. Выявлено заболевание, при наличии которого противопоказано исполнять

обязанности частного охранника.

8. Фамилия, имя, отчество (при наличии), усиленная квалифицированная

электронная подпись медицинского работника, сформировавшего сообщение об

аннулировании действующего медицинского заключения, и усиленная

квалифицированная электронная подпись медицинской организации: ____________

___________________________________________________________________________