3.1.3.4 Терапия осложнений, связанных с хроническим холестазом

- Рекомендуется пациентам с ПБХ и уровнем 25-OH витамина D в крови < 20 нг/мл назначать колекальциферол в дозах в соответствии с КР Российской ассоциации эндокринологов по диагностике, лечению и профилактике дефицита витамина D у взрослых для коррекции нарушения обмена витамина D [17, 382 - 384].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии. Дефицит витамина D широко распространен у пациентов с ПБХ [383]. В этих случаях показано назначение перорального колекальциферола в насыщающей дозе 400 000 МЕ для достижения целевого уровня 25(OH)D [384]. После коррекции дефицита для поддержания сывороточного уровня 25(OH)D требуется постоянный прием профилактических доз колекальциферола 400 - 2000 МЕ/сут. витамина D₃ длительно [17, 384].

Пациентам с ПБХ, желтухой и установленным дефицитом жирорастворимых витаминов A, E, К необходимо восполнить данные дефициты [17, 383, 386].

- Рекомендуется у пациентов с ПБХ и установленным диагнозом "остеопороз" рассмотреть совместно с врачом-эндокринологом назначение бисфосфонатов и других препаратов, влияющих на структуру и минерализацию костей (таких как #алендроновая кислота**, #ибандроновая кислота, #деносумаб**) для снижения риска остеопоретических переломов. Назначение выполняется согласно КР "Остеопороз" [2, 387 - 389].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии. По данным РКИ, показана эффективность в улучшении МПКТ при ПБХ #алендроновой кислоты**, #ибандроновой кислоты, а также #этидроната (последний не включен КР по остеопорозу) [387, 388]. В то же время два метаанализа не выявили достаточных доказательств возможности бисфосфонатами профилактировать остеопоретические переломы при ПБХ [390, 391]. Бисфосфонаты следует использовать с осторожностью у пациентов с ВВ пищевода [3]. Эффективность и безопасность терапии #деносумабом** при ПБХ была показана в пилотном трехлетнем исследовании [389].

Нет достаточных доказательств того, что добавки витамина D и кальция как монотерапия остеопороза улучшают МПКТ или снижают риск переломов при ПБХ [390, 392, 393]. Не получено убедительных данных эффективности заместительной гормональной терапии для улучшения МПКТ при ПБХ [177, 394].

- Рекомендуется пациентам с ПБХ с нарушениями липидного обмена и сердечно-сосудистыми рисками назначение гиполипидемической терапии согласно КР "Нарушения липидного обмена" [2, 122, 395, 396].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии. У пациентов с ПБХ и метаболическим синдромом значительно повышены риски сердечно-сосудистых событий и смертности по сравнению с общей популяцией [122, 395]. Не получено данных о большем риске гепатотоксичности ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы у пациентов с ПБХ, чем в популяции [396, 399]. Метаанализ показал их протективное действие на снижение рисков печеночной декомпенсации и смертности при компенсированном ЦП [400]. Однако вероятность пользы применения ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы для первичной профилактики у пациентов с 10-летним риском сердечно-сосудистых событий менее 10% и без традиционных кардиометаболических факторов риска незначительна [401]. Комбинированная терапия фибратом и УДХК** была связана с более частыми побочными эффектами, чем монотерапия УДХК**, включая повышение уровня креатинина в сыворотке крови и миалгию [402, 403].

Отсутствуют исследования с точки зрения безопасности и эффективности терапии дислипидемии #эзетемибом и ингибиторами PCSK9 при ПБХ. Недостаточное мицеллообразование, наблюдаемое при ПБХ, подавляет абсорбцию холестерина, гипотетически ослабляя гиполипидемический эффект #эзетимиба [404].