2.3.2 Иммунологическая диагностика

У пациентов с ПБХ обнаружено более 60 типов аутоантител, но лишь некоторые считаются специфичными для ПБХ. Сывороточные АМА - основной иммунологический маркер ПБХ [2, 43, 135 - 138]. АМА - гетерогенная группа аутоантител, реагирующих с различными белками, расположенными на внутренней и наружной мембранах митохондрий (M1 - M9). При ПБХ АМА вырабатываются преимущественно к антигену внутренней мембраны митохондрий M2, представляющему собой E2-субъединицу пируватдегидрогеназного комплекса (PDH-E2/M2), входящего в состав дегидрогеназных комплексов 2-оксикислот (2-OADC). АМА-M2 (АМА к PDH-E2/M2) - патогномоничный, наиболее специфичный маркер ПБХ, встречающийся у 90 - 95% пациентов [43, 136, 139]. Прочие разновидности ПБХ-ассоциированных АМА распознают другие компоненты 2-OADC (E2-субъединицу оксоглутаратдегидрогеназного комплекса (OGDC-E2), E2-субъединицу дегидрогеназного комплекса 2-оксикислот с разветвленной цепью (BCOADC-E2), E1 - субъединицу и E3 - связывающий белок PDH), но выявляются реже, чем АМА-M2 [135, 136, 140, 141].

Если пациенту выполнена непрямая реакция иммунофлюоресценции (НРИФ) на клеточной линии HEp-2, то наличие АМА можно предположить благодаря митохондриальному/ретикулярному окрашиванию цитоплазмы (тип свечения цитоплазматический, митохондриальный - АС-21 в соответствии с номенклатурой Международного консенсуса по паттернам АНА (International consensus on ANA patterns - ICAP), диагностический титр 1: 160) [142]. Сходный с АМА тип свечения демонстрируют и другие цитоплазматические аутоантитела, например антитела к кардиолипину [143]. Выявление антител с помощью НРИФ возможно подтверждать антиген-специфическими тестами, в том числе иммуноферментным анализом (ИФА), лайн-блотом или иммунохемилюминесценцией.

Определение других субтипов АМА, в том числе антител к OGDC-E2, BCOADC-E2, E1 и E3-связывающему белку PDH, а также к рекомбинантному антигену MIT3, содержащему иммунодоминантные участки PDH-E2, BCOAD-E2, OGDC-E2, осуществляется с помощью ИФА, хемилюминисцентный иммунный анализ (ХЛИА) и иммуноблотинг ИБ и обычно не требуется в рутинной клинической практике [135, 140, 141, 143 - 145]. АНА при ПБХ могут быть направлены к специфическим мишеням - мембранному белку ядерной поры gp210 и ядерному антигену sp100 [145, 146]. У АМА-негативных больных ПБХ антитела к sp100 и (или) gp210 выявляются в 20 - 35% случаев [135, 136, 147 - 150]. При использовании НРИФ на клеточной линии HEp-2 могут быть выявлены такие типы свечения, как множественные точки в ядре (ICAP АС-6) и точечный мембранный ядерный (ICAP АС-12), характерные для антител к анти-sp-100 и анти-gp210 соответственно. Определение аутоантител осуществляется посредством подтверждающих тестов (ИБ, ИФА) [140, 142]. Совместно с анти-sp100 могут определяться антитела к белкам промиелоцитарного лейкоза (PML, sp140), также характеризующиеся типом ядерного свечения АС-6, но их клиническое значение неясно [3, 136, 142].

Кроме того, при ПБХ встречаются гомогенный (ICAP АС-1), центромерный (ICAP АС-3) и мелкогранулярный (ICAP АС-4) типы АНА. У 16% АМА-негативных пациентов с ПБХ выявляются антитела к центромерам (направленных против центромерных нуклеопротеинов, CENT-A, B, C) [136, 147]. В НРИФ на HEp-2-клетках данные аутоантитела индуцируют ядерный центромерный тип свечения (паттерн АС-3), к подтверждающим тестам относятся ИФА, ИБ, ХЛИА и мультиплексный иммунный анализ [142]. При ПБХ обнаружение этих аутоантител имеет ограниченную ценность, так как эти антитела являются диагностическими маркерами ряда АИЗ, ассоциированных с ПБХ (лимитированная системная склеродермия, синдром Рейно, болезнь Шегрена) [142, 147].

Описаны новые дополнительные иммунологические маркеры ПБХ - антитела к Kelh-like 12 и Hexokinase-1. Частота их обнаружения составляет 10 - 35% [3], но их диагностическое и прогностическое значение нуждается в уточнении [3, 145].

- Рекомендуется у пациентов с повышением активности ЩФ в сыворотке крови и (или) другими признаками хронического холестаза выполнить определение содержания антител к антигенам митохондрий в крови (АМА или АМА-М2) для диагностики и дифференциальной диагностики ПБХ. Исследование выполняется методом НРИФ на тканевом комплексе криосрезов печени/почки/желудка лабораторных животных (диагностический титр 1: 160) или методом ИФА [2, 3, 14, 15, 43, 47, 135, 140, 151, 152].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии. Первичное (скрининговое) исследование АМА (определение содержания антител к антигенам митохондрий в крови) обычно выполняется методом НРИФ с использованием в качестве субстрата тканевого комплекса криосрезов печени/почек/желудка крыс (мышей) [143]. При положительном результате может быть выполнено выявление специфичных для ПБХ АМА-М2 подтверждающими методами твердофазного иммунного анализа на основе ИФА, ИБ, ХЛИА и мультиплексный иммунный анализ, наиболее часто - с помощью ИФА [2, 43, 140, 142, 144, 153].

По данным метаанализа 24 КИ (включал 2992 пациента с ПБХ, 18 467 - с другими заболеваниями печени и здоровых лиц), обнаружение АМА/АМА-М2 различными методами (НРИФ, ИФА, ИБ) при ПБХ характеризовалось высокими показателями чувствительности (84,5%) и специфичности (97,8%) [151]. Сходные показатели чувствительности и специфичности позволяют использовать ИФА в качестве не только подтверждающего, но и скринингового теста [143, 144, 151]. Выявление АМА-М2 методом линейного ИБ, имеющего высокую специфичность, но более низкую чувствительность, применяется для подтверждения положительных результатов скринингового исследования АМА при необходимости [136, 143, 154].

Уровни АМА и АМА-М2 в сыворотке крови не коррелируют с активностью и тяжестью течения ПБХ [147].

- Рекомендуется у АМА-негативных пациентов с предполагаемым ПБХ выполнить определение сывороточных ПБХ-специфических АНА - анти-sp100 и gp210 (определение содержания антител к антигенам ядра клетки и ДНК) для установления диагноза [2, 3, 15, 43, 47, 140, 146, 148].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии. У АМА-негативных пациентов с предполагаемым ПБХ следует оценить наличие сывороточных ПБХ-специфических АНА анти-sp100 и gp210 методом НРИФ на клеточной линии HEp-2 (определение содержания антител к антигенам ядра клетки и ДНК). Выявляются ядерные типы свечения АС-6 и АС-12 (диагностические титры 1 : 160). Далее выполняется ИБ в качестве подтверждающего теста [2, 3, 15, 43, 47, 140, 146, 148]. В метаанализе показано, что обнаружение анти-gp210 с помощью различных методов иммунного анализа (НРИФ на НЕр-2-клетках, ИФА, ИБ), равно как и выявление анти-sp100, характеризуется низкой чувствительностью (23 - 25%) и высокой специфичностью (95%) [148]. При этом ИФА и ИБ обладает несколько большей чувствительностью и специфичностью по сравнению с НРИФ на НЕр-2-клетках [140].

- Рекомендуется рассмотреть исследование уровня иммуноглобулина M в крови (IgM) у пациентов с предполагаемым ПБХ с целью его диагностики, если других данных недостаточно для постановки диагноза [2, 14, 15, 43, 47].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии. Характерной особенностью ПБХ является увеличение концентрации сывороточных иммуноглобулинов, особенно IgM. При ПБХ отмечено повышение сывороточных уровней IgM и IgG (в среднем 2,4 и 1,16 ВГН соответственно) [155]. Поликлональная гиперпродукция IgM при ПБХ имеет неспецифический характер, не отражает наличие у пациентов аутоантител класса IgM [15]. Выявление повышения IgM считается настораживающим признаком, который может позволить заподозрить ПБХ [2]. Поскольку оно не входит в число диагностических критериев заболевания, определение IgM не требуется в типичных случаях, но может быть полезно в диагностически сложных случаях [15].

- Рекомендуется выполнить исследование уровня IgG в крови и (или) (исследование уровня общего белка в крови и определение соотношения белковых фракций методом электрофореза), а также определение содержания антител к антигенам мышечной ткани в крови (АГМА) в сыворотке крови у пациентов с предполагаемым или установленным ПБХ и повышением АЛТ > 5 ВГН или не отвечающих на терапию для выявления ПБХ/АИГ [27].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии. Диагностика ПБХ/АИГ подробно описана в разделе 2.6.2.1 "Диагностика ПБХ/АИГ, ПБХ/ПСХ".

- Рекомендуется рассмотреть у пациентов с ПБХ выполнение исследования уровня IgG в крови и определение сывороточных ПБХ-специфических АНА анти-gp210 (определение содержания антител к антигенам ядра клетки и ДНК) для стратификации риска [149, 156, 157].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии. Повышение уровня сывороточного IgG при ПБХ - прогностически неблагоприятный признак. Оно часто наблюдается при ПБХ с выраженным фиброзом/ЦП. При отсутствии ЦП, по данным ретроспективного анализа данных 675 пациентов с ПБХ, повышенный сывороточный IgG (особенно > 1,5 ВГН) связан с более быстрым прогрессированием заболевания и повышенной вероятностью смерти вследствие заболевания печени [156]. Значение повышения IgG в дифференциальной диагностике определяется тем, что он является одним из критериев диагнозов АИГ или ПБХ/АИГ [158].

Увеличение сывороточной концентрации анти-gp210 прогнозирует развитие тяжелого интерфейсного гепатита и лобулярного воспаления, является фактором риска прогрессирования болезни по типу печеночной недостаточности (отношение шансов (ОШ) 33,77) и ассоциируется с тяжелым холестазом [147]. По данным метаанализа, включившего 737 пациентов с ПБХ, выявление анти-gp210 коррелировало с неблагоприятными исходами - вариантами прогрессирования ПБХ, особенно с печеночной недостаточностью [157]. Выявление антител к центромерам при ПБХ сопровождается быстрым формированием печеночной недостаточности, тяжелым повреждением желчных протоков при гистологическом исследовании, возрастанием частоты развития ПГ [147] (подробнее см. раздел 5.1 "Стратификация рисков прогрессирования и развития осложнений").