Приложение N 1. Заявка на участие

Приложение N 1

ЗАЯВКА

НА УЧАСТИЕ В "________________" ПО ПЭЙНТБОЛУ

Название команды _____________________________________________

Организация __________________________________________________

Контактный тел/факс __________________________________________

N

Фамилия, имя, отчество

Число, месяц, год рождения

Адрес:

Спортивный разряд

дата выполнения, N приказа

Виза врача

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Допуск врача _______________________ МП

Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации

в области физической культуры и спорта ________________

(подпись)

Руководитель региональной спортивной федерации _________________

(подпись)

Дата заполнения: "__" ______________ 20__ г.

М.П.