Приложение 5. КАРТА УЧЕТА ОТПУСКА ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ГРАЖДАНИНА, ИМЕЮЩЕГО ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ

Приложение 5

См. данную форму в MS-Excel.

КАРТА УЧЕТА ОТПУСКА ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ГРАЖДАНИНА,

ИМЕЮЩЕГО ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ

ЗА ПЕРИОД С __________ ПО ___________

1. Серия и

номер

страхового

полиса ОМС ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ 2. Код ┌─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ категории │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ граждан └─┴─┴─┘

Ф.И.О. гражданина

__________________________________________________________________

3. Номер амбулаторной карты _________________________

┌───┬───────────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────┐

│ N │ Заполняется врачом, выписавшим рецепт │ Заполняется аптечным │

│п/п│ │ учреждением │

│ ├────────────┬──────────┬──────────┬────────┬───────┼──────────┬──────────┬───────┤

│ │Наименование│Наименова-│Дозировка,│Дата вы-│Серия │Наименова-│Наименова-│Дата │

│ │ЛПУ, выпи- │ние лекар-│количество│писки │и номер│ние аптеч-│ние отпу- │отпус- │

│ │савшего ре- │ственного │упаковок │лекарст-│рецепта│ного уч- │щенных ле-│ка ле- │

│ │цепт, Ф.И.О.│средства │выписанно-│венного │ │реждения, │карствен- │карст- │

│ │врача, спе- │ │го лекар- │средства│ │выдавшего │ных │венных │

│ │циальность │ │ственного │ │ │лекарст- │средств │средств│

│ │врача │ │средства │ │ │венное │(торговое │ │

│ │ │ │ │ │ │средство │наименова-│ │

│ │ │ │ │ │ │ │ние) │ │

├───┼────────────┼──────────┼──────────┼────────┼───────┼──────────┼──────────┼───────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴────────────┴──────────┴──────────┴────────┴───────┴──────────┴──────────┴───────┘