Приложение N 5 (примерная форма)

Приложение N 5

к Порядку приема и проверки

окружной избирательной комиссией

подписных листов с подписями

избирателей, собранными

в поддержку выдвижения (самовыдвижения)

кандидата в депутаты Государственной

Думы Федерального Собрания

Российской Федерации девятого созыва,

и иных связанных с ними документов,

проведения случайной выборки

подписных листов

(примерная форма)

В ____________________________________

(наименование окружной избирательной

комиссии)

от кандидата _________________________

(инициалы, фамилия

кандидата)

Сообщаю, что при проведении приема, выборки и проверки подписных листов

с подписями избирателей, собранными в поддержку выдвижения (самовыдвижения)

кандидата

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

будут присутствовать мои представители:

N п/п	Фамилия, имя, отчество представителя	Должность (статус)	Телефон, адрес электронной почты

Номер автомобиля:

Кандидат _________________ ___________________________

(подпись, дата) (инициалы, фамилия)