Приложение N 5. Направление медико-экспертных документов главным бюро медико-социальной экспертизы в Федеральное бюро медико-социальной экспертизы для получения консультативного заключения по вопросам комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида (Форма)

___________________________________________________________________________

(наименование федерального учреждения

медико-социальной экспертизы)

НАПРАВЛЕНИЕ

МЕДИКО-ЭКСПЕРТНЫХ ДОКУМЕНТОВ ГЛАВНЫМ БЮРО МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ

ЭКСПЕРТИЗЫ В ФЕДЕРАЛЬНОЕ БЮРО МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ КОНСУЛЬТАТИВНОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ ПО ВОПРОСАМ

КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ И АБИЛИТАЦИИ РЕБЕНКА-ИНВАЛИДА

N __.__.____/____

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): __________________________________

2. Дата рождения: день __ месяц ___ год ____

3. Возраст: ________

┌─┐ ┌─┐

4. Пол: 4.1. │ │ мужской 4.2. │ │ женский

└─┘ └─┘

5. Номер и дата протокола врачебной комиссии медицинской организации,

содержащего решение о направлении гражданина на медико-социальную

экспертизу: N ___ от "__" ________ 20__ г.

6. Акт медико-социальной экспертизы N __.__.____/________.____

7. Протокол проведения медико-социальной экспертизы N __.__.___/_______.___

8. Индивидуальная программа реабилитации или абилитации ребенка-инвалида

(далее - ИПРА ребенка-инвалида) N __.__.___/_______.___

9. Причины направления медико-экспертных документов в Федеральное бюро

медико-социальной экспертизы для получения консультативного заключения по

вопросам комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида (указать

одно или несколько):

┌─┐

9.1. │ │ затруднения при установлении целевой реабилитационной группы и

└─┘

подгруппы ребенка-инвалида (основной и (или) дополнительной) (описать):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

┌─┐

9.2. │ │ затруднения при определении цели оказания ребенку-инвалиду услуг

└─┘

по комплексной реабилитации и абилитации (описать):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

┌─┐

9.3. │ │ затруднения при определении медицинских показаний и

└─┘

противопоказаний для получения услуг по комплексной реабилитации и

абилитации ребенка-инвалида (описать):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

┌─┐

9.4. │ │ затруднения при определении нуждаемости ребенка-инвалида в услугах

└─┘

по комплексной реабилитации и абилитации (описать):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

┌─┐

9.5. │ │ установление случая, требующего сложных видов реабилитации и

└─┘

абилитации в федеральных учреждениях, предоставляющих услуги по

реабилитации и абилитации детей-инвалидов, подведомственных Министерству

труда и социальной защиты Российской Федерации

9.5.1. Виды сложной и (или) высокотехнологичной медицинской помощи, в

которых нуждается ребенок-инвалид, в соответствии с формой направления на

медико-социальную экспертизу медицинской организацией (указать):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

9.6. Иные причины (описать):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

10. Медико-экспертные документы размещены в информационной системе,

используемой для проведения медико-социальной экспертизы (указать):

┌─┐

10.1. │ │ копия направления на медико-социальную экспертизу медицинской

└─┘

организацией

┌─┐

10.2. │ │ копия акта медико-социальной экспертизы гражданина

└─┘

┌─┐

10.3. │ │ копия протокола проведения медико-социальной экспертизы

└─┘

гражданина в федеральном учреждении медико-социальной экспертизы

┌─┐

10.4. │ │ копия индивидуальной программы реабилитации или абилитации

└─┘

ребенка-инвалида

11. Прилагаемые медико-экспертные документы:

┌─┐

11.1. │ │ копии иных медицинских документов, в том числе результатов

└─┘

медицинских обследований - приема (осмотра, консультации)

врачей-специалистов, медицинского психолога, лабораторных,

инструментальных, функциональных методов исследования и других результатов

медицинских обследований

Руководитель главного бюро

медико-социальной экспертизы

(должностное лицо, уполномоченное

руководителем главного бюро) _____________ ________________________

подпись фамилия, имя, отчество

(при наличии)

МП