Абсорбирующее белье, подгузники

Абсорбирующее белье, впитывающие простыни (пеленки), подгузники, прокладки урологические для мужчин и женщин относятся к техническим средствам реабилитации при недержании мочи с целью компенсации имеющихся у инвалида ограничений жизнедеятельности к самообслуживанию.

В соответствии с положениями вступивших в силу с 1 января 2025 года Клинических рекомендаций "Недержание мочи" (Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: N39.3, R32. 2024 г. утверждения) недержание мочи (НМ) - это патологическое состояние, характеризующееся любым непроизвольным выделением мочи из уретры.

Выделяют четыре вида недержания мочи: ургентное (от англ. urge - повелительное), стрессовое (от англ. stress - напряжение) (недержание мочи при напряжении), вследствие переполнения мочевого пузыря и функциональное.

Недержание мочи (НМ) при напряжении или стрессовое недержание мочи (СНМ), может быть двух основных видов: заболевание, связанное с дислокацией и ослаблением связочного аппарата неизмененного мочеиспускательного канала и уретровезикального сегмента, что относится к анатомическому недержанию мочи, и заболевание, связанное с изменениями в самом мочеиспускательном канале и сфинктерном аппарате, приводящими к нарушению функции замыкательного аппарата.

Ургентное недержание мочи (УНМ) связано с непроизвольными сокращениями мочевого пузыря. Это состояние может быть связано с нейрогенными проблемами, такими как снижение ингибирующего контроля со стороны центральной нервной системы или же нарушениями функции уротелия, что может приводить к активации афферентных рефлексов мочевого пузыря.

Недержание мочи у мужчин возникает, как правило, после ранее перенесенных операций на предстательной железе, в ходе которых может быть повреждение сфинктера уретры. Наиболее частыми причинами недержания мочи у мужчин являются радикальная простатэктомия и трансуретральные операции на простате. У мужчин в такой ситуации чаще имеет место стрессовая форма недержания мочи. Ургентное недержание мочи у мужчин может иметь место независимо от ранее проводимых операций и встречается чаще с увеличением возраста больных.

К недержанию мочи при переполнении мочевого пузыря приводят снижение или отсутствие сократительной активности детрузора и длительно существующая инфравезикальная обструкция. Снижение или отсутствие сократительной способности детрузора - результат нарушения иннервации мочевого пузыря (травмы и заболевания на уровне сакрального отдела спинного мозга, диабетическая полинейропатия, повреждение нервных волокон при операциях на органах малого таза и др.).

Наличие остаточной мочи отражает плохую эффективность мочеиспускания. К появлению остаточной мочи приводят инфравезикальная обструкция (чаще у мужчин с заболеваниями предстательной железы), а также снижение или отсутствие сократительной способности детрузора идиопатического или нейрогенного характера. Остаточная моча может являться причиной ИМП, приводить к расширению ВМП и почечной недостаточности. Для измерения объема остаточной мочи используют катетеризацию мочевого пузыря или ультразвуковое исследование (предпочтительно).

Инфравезикальная обструкция чаще встречается у мужчин. Ее вызывают доброкачественная гиперплазия и рак предстательной железы, стриктура уретры и др.

Функциональное недержание мочи возникает при наличии внешних функциональных препятствий для мочеиспускания на фоне нормального функционирования мочевыводящих путей. Может быть связано со снижением когнитивных функций, мобильности, действием психологических факторов (например, снижение мотивации) или факторов окружающей среды (ограничение доступности туалета).

Ситуационное НМ, как правило, вызвано непроизвольным сокращением мочевого пузыря, вызванным определенными провоцирующими факторами. Патогенез этого состояния чаще всего схож с таковым при ургентном недержании.

Недержание мочи, особенно у пожилых людей, связано с различными сопутствующими заболеваниями, включая сердечную недостаточность, хроническую почечную недостаточность, сахарный диабет, хроническую обструктивную болезнь легких, неврологические заболевания, включая инсульт и рассеянный склероз, общее когнитивное нарушение, расстройства сна, например, апноэ во сне, депрессию и метаболический синдром.

Эпидемиологические данные показывают, что НМ при напряжении (НМПН) - широко распространено в Северной Америке и странах Европы, где от 34 до 38% женщин страдают этим заболеванием, распространенность ургентного недержания мочи согласно тому же эпидемиологическому исследованию, составляет до 14%. Распространенность недержания мочи у пациентов в возрасте старше 60 лет составляет 10,4% среди мужчин и 19,3% среди женщин и увеличивается с возрастом.

Несмотря на то, что НМ достаточно широко распространено, обращаемость за помощью в нашей стране низкая. В развитых странах число обращающихся к специалисту пациенток составляет около 30%, а в России - не более 10%. Данный факт обусловлен многими причинами, в частности неосведомленностью пациентов и врачей амбулаторного звена, отсутствием информации, интимностью проблемы и отношением больных к данной проблеме как к естественному процессу старения.

Недержание мочи не представляет угрозу для жизни, но значительно нарушает ее качество, функциональную активность, приводит к развитию социальной изоляции и депрессии, повышает риск развития падений и пролежней. Кроме того, недержание мочи является одной из причин институализации пожилых людей и приводит к большим экономическим затратам.

Одной из наиболее полных, охватывающих все виды патологий, считается классификация, разработанная International Continence Society - Комитетом Стандартов Международного Общества по удержанию мочи.

На данный момент именно она является самой популярной среди врачей.

Согласно данной классификации (ICS) выделяют следующие виды недержания мочи:

- стрессовое недержание мочи (СНМ) или недержание мочи при напряжении - непроизвольное выделение мочи при внезапном повышении внутрибрюшного давления и недостаточности сфинктерного аппарата уретры, а также при дислокации и ослаблении связочного аппарата неизмененного мочеиспускательного канала и уретровезикального сегмента, которые возникают при кашле, чихании, физических нагрузках и так далее;

- ургентное (императивное) недержание - непроизвольное выделение мочи при внезапном нестерпимом повелительном позыве к мочеиспусканию, обусловленном непроизвольными сокращениями детрузора; служит проявлением ГАМП;

- смешанное (комбинированное) недержание мочи сопровождается проявлением и стрессового, и ургентного недержания.

Описанные типы недержания мочи встречаются наиболее часто, однако существует еще несколько редко встречающихся типов:

- энурез или ночное недержание мочи, - возникает во время сна;

- ситуационное недержание - непроизвольное выделение мочи при различных обстоятельствах, например, при половом акте, оргазме, смехе и так далее;

- парадоксальная ишурия - жалоба на недержание мочи при одновременной хронической задержкой мочи;

- недержание мочи при переполнении мочевого пузыря (парадоксальная ишурия) - сочетание недержания мочи с хронической задержкой мочи.

В клинической практике широко применяют более простую и приемлемую для практического здравоохранения классификацию Д.В. Кана (1978 г.), определяющую степень тяжести недержания мочи при напряжении. По Д.В. Кану различают 3 степени недержания мочи: легкую, среднюю и тяжелую.

При легкой степени непроизвольное выделение мочи отмечают только во время резкого и внезапного повышения внутрибрюшного давления: сильного кашля, быстрой ходьбы. При этом потеря мочи исчисляется всего несколькими каплями.

При средней тяжести клинические признаки появляются во время спокойной ходьбы, при легкой физической нагрузке и так далее.

При тяжелой степени - пациенты полностью или почти полностью теряют мочу даже при изменении положения тела.

Императивное (ургентное) недержание мочи (так называемое неудержание мочи) представляет собой непроизвольное выделение мочи сразу после внезапно возникшего резкого позыва на мочеиспускание. Позывы на мочеиспускание возникают через короткие промежутки времени, пациент не может удержать мочу, имеет место частое ночное мочеиспускание. Причиной такого вида недержания мочи является гиперактивность мочевого пузыря, которая (по данным Международного общества по удержанию мочи) подразделяется на нейрогенную гиперактивность мочевого пузыря (причиной является неврологическая патология) и идиопатическую (не связанную с неврологической патологией).

Рис. 1.1. Императивное (ургентное) недержание мочи

При данном виде недержания чувство сильного позыва к мочеиспусканию сопровождает или непосредственно предшествует неконтролируемому вытеканию мочи; возможно вытекание незначительного количества или полное опорожнение мочевого пузыря.

Причинами могут являться: гиперактивность (неконтролируемое сокращение) мочевого пузыря. Такое состояние может быть следствием какой-либо неврологической патологии (инсульт, болезнь Паркинсона, травмы спинного мозга и т.д.), инфекций мочевых путей, опухоли мочевого пузыря и др.

Стрессовое недержание мочи возникает при кашле, подъеме тяжести, смехе, когда повышается внутрибрюшное давление. Стрессовое недержание мочи является следствием недостаточности тазового дна, что, в свою очередь, приводит к патологической подвижности и недостаточности сфинктеров мочевого пузыря и уретры.

Этот тип недержания связан с ослаблением мышц тазового дна и проявляется неконтролируемым выделением мочи во время физического усилия (подъем тяжестей), во время чихания, кашля; чаще этот вид недержания встречается у женщин, у мужчин он появляется иногда после операции удаления простаты.

Причинами могут являться: слабость сфинктера, растяжение и повреждение мышц и нервов тазового дна после беременности и тяжелых родов, травм и хирургических операций на органах малого таза, а также наследственные факторы, ожирение и многое другое.

Смешанное недержание мочи характеризуется непроизвольным выделением мочи в сочетании с внезапным резким позывом на мочеиспускание, а также недержанием мочи при усилии, чихании, кашле.

Постоянное недержание мочи - это постоянное подтекание мочи.

Постоянное неконтролируемое вытекание мочи.

Причины: данный тип недержания образуется при пузырно-влагалищном свище или врожденных аномалиях развития мочеполовой системы. В обоих случаях моча не накапливается в мочевом пузыре, а попадает сразу во влагалище и постоянно вытекает наружу.

Ночной энурез - это недержание мочи во сне.

Также встречаются следующие виды недержания:

Недержание мочи от переполнения:

Рис. 1.4. Недержание мочи от переполнения

Неконтролируемое вытекание мочи, вызванное переполнением мочевого пузыря, в результате чего-либо мышцы мочевого пузыря могут утратить способность сокращаться, мочи накапливается больше, чем может вместить мочевой пузырь, и она начинает подтекать.

Причины: при некоторых заболеваниях (например, при диабете или болезнях, передающихся половым путем) или при приеме отдельных лекарств мышцы мочевого пузыря могут утратить способность сокращаться. В результате, когда накапливается больше мочи, чем может удержать мочевой пузырь, она начинает подтекать маленькими струйками.

Недержание мочи подразделяется на: истинное - непроизвольное выделение мочи естественным путем; ложное - выделение мочи из противоестественных отверстий в мочевых путях; полное - непроизвольное выделение всей мочи (поступление в мочевой пузырь) в отсутствие акта мочеиспускания, частичное - непроизвольное выделение части мочи при сокращенном акте мочеиспускания; постоянное и временное (периодическое).

Периодическое недержание мочи: произвольная регуляция акта мочеиспускания отсутствует, устанавливается автоматический, рефлекторный тип опорожнения пузыря за счет самостоятельной деятельности спинномозговых центров, как это наблюдается у ребенка до определенного возраста. По мере растяжения пузыря от накапливающейся мочи возникают соответствующие раздражения, которые, достигая известной степени, вызывают рефлекторное расслабление сфинктеров и напряжение детрузора: моча выделяется непроизвольно, до следующего накопления и нового рефлекторного опорожнения. В этих случаях наблюдается, следовательно, периодическое недержание мочи при постоянно имеющейся остаточной моче в пузыре. Легкая степень периодического недержания мочи выражается так называемыми императивными позывами на мочеиспускание. В таких случаях при наличии позыва больной не может на длительный срок задержать опорожнение пузыря.

Причины недержания мочи можно разделить на 5 групп:

- к первой группе относятся заболевания, при которых сфинктер мочевого пузыря не способен к полному замыканию вследствие его повреждения, нарушения иннервации, склерозирования стенки мочевого пузыря, нарушения анатомических взаимоотношений органов малого таза, уретроцистоцеле, повреждения сфинктера в родах или при операциях на промежности, предстательной железе и др. Недержание мочи при этом является истинным (полным или частичным);

- вторую группу составляют заболевания, приводящие к повышению тонуса детрузора, сфинктер при этом остается нормальным. Повышенное внутрипузырное давление ведет к непроизвольному опорожнению пузыря. Подобное состояние возникает при нейрогенном мочевом пузыре, сморщенном мочевом пузыре;

- к третьей группе причин, обуславливающих недержание мочи, относятся факторы, вызывающие вялость детрузора при нормальной функции сфинктера или его гипертонус при нормальной функции детрузора. Подобное несоответствие обусловливает так называемое недержание мочи от "переливания", именуемое чаще парадоксальной ишурией. В сущности, это хроническая задержка мочеиспускания, обусловленная значительным сужением уретры, заболеваниями центральной и периферической нервной системы;

- к четвертой группе недержания мочи относятся заболевания, приводящие к недостаточности сфинктера мочевого пузыря и ослаблению тонуса детрузора. Эта форма недержания чаще встречается при рассеянном склерозе, менингомиелоцеле. Эти причины иногда вызывают недержание мочи у многорожавших женщин;

- пятую группу составляют врожденные и приобретенные заболевания, вызывающие ложное недержание мочи; моча при этом выделяется через дефект, образовавшийся в результате эктопии мочевого пузыря, незаращения урахуса, эктопии устья мочеточника во влагалище или уретру ниже сфинктера, врожденного пузырно-влагалищного свища. Перечисленные заболевания в большинстве своем ведут к полному недержанию мочи.

Недержание мочи характеризуется следующими клиническими понятиями (в зависимости от причины, вызывающей недержание мочи):

- недержание мочи при напряжении (патологическая подвижность шейки мочевого пузыря и уретры вследствие слабости мышц тазового дна);

- неудержание мочи (нестабильность детрузора при нормальной функции сфинктера мочевого пузыря и мочеиспускательного канала; при отсутствии патологической подвижности шейки мочевого пузыря и уретры, а также неврологической патологии);

- активное нейрогенное недержание мочи (нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, когда сфинктер уретры не подчиняется произвольному контролю);

- пассивное нейрогенное недержание мочи (недостаточность сфинктера мочевого пузыря и уретры) при поражении спинального центра мочеиспускания и нижележащих нервных путей;

- врожденное ложное недержание мочи (при пороках развития мочевых путей);

- приобретенное ложное недержание мочи;

- парадоксальная ишурия (задержка мочи и переполнение мочевого пузыря);

- посттравматическое недержание мочи (при последствиях травм таза, повреждении сфинктеров мочевого пузыря и уретры).

Основными видами болезней, приводящих к недержанию мочи, являются: цереброваскулярные болезни с нарушением кровообращения головного и спинного мозга (в бассейне обеих внутренних сонных артерий, обеих передних мозговых артерий, обеих позвоночных артерий); последствия нарушения венозного кровообращения головного мозга; последствия нарушения артериального и венозного кровообращения спинного мозга; энцефалиты, опухоли головного мозга; энцефаломиелиты, полиомиелит, сирингомиелия, рассеянный склероз; детский церебральный паралич; последствия внутричерепной травмы; последствия травмы спинного мозга; опухоли спинного мозга; токсическая энцефалопатия, миелопатия; наследственные, дегенеративные нервно-мышечные заболевания; пороки развития, травмы, воспалительные заболевания и новообразования нижних мочевых путей и предстательной железы; пузырно-влагалищные, влагалищно-мочеточниковые, пузырно-простато-промежностные свищи травматического происхождения либо образовавшиеся вследствие прорыва гнойников или прорастания опухолей из других органов в стенку мочевого пузыря, сочетающиеся со стриктурой уретры; гиперрефлекторный нейрогенный мочевой пузырь и др.

Нейрогенный мочевой пузырь - синдром, объединяющий расстройства мочеиспускания, возникающие при поражении нервных путей и центров, иннервирующих мочевой пузырь и обеспечивающих функцию произвольного мочеиспускания. Основным в патогенезе является денервация и функциональное разобщение мочевого пузыря с корковыми и спинальными центрами, нарушение его резервуарной и опорожняющей функций. При преимущественном поражении центров и путей симпатической иннервации страдает резервуарная функция, что проявляется расстройством адаптации и недержанием мочи. При поражении парасимпатической части иннервации нарушается опорожняющая функция, что выражается задержкой мочи. Поперечное поражение спинного мозга выше поясничных сегментов оставляет интактными спинальные центры. Связь с корковыми центрами при этом отсутствует, однако рефлекторная функция опорожнения сохраняется. Повреждение корковых центров приводит к нарушению их тормозных влияний на подкорковые, спинальные и периферические центры, адаптационная и эвакуационная функции осуществляются в условиях ослабленного контроля корковых центров. Вследствие ослабления тормозящих влияний коры позывы на мочеиспускание носят императивный неудержимый характер, и развивается недержание мочи. При поражении обеих частей иннервации мочевого пузыря (парасимпатической и симпатической) нарушаются обе функции пузыря: имеется как задержка мочи (остаточная моча), так и недержание ее. Нарушения мочеиспускания при нейрогенном мочевом пузыре различны по форме и интенсивности в зависимости от локализации, тяжести и продолжительности повреждений нервной системы.

Нейрогенный мочевой пузырь развивается при различных уровнях поражения нервной системы: супраспинальном (церебральном), супрасакральном (спинальном или медуллярном), инфрасакральном (периферическом экстрамедуллярном). Супраспинальное поражение нервной системы возникает при: опухоли головного мозга, цереброваскулярных заболеваниях, гидроцефалии, деменции, болезни Паркинсона, синдроме Шай-Драгера, болезни Шарко, энцефалите, менингите, церебральном параличе, рассеянном склерозе. Супрасакральное поражение нервной системы возникает при: позвоночно-спинномозговой травме, остром нарушении спинального кровообращения, ишемии спинного мозга, воспалительных и иммунных заболеваниях, опухоли спинного мозга и его оболочек, костно-деструктивных изменениях позвоночника.

Инфрасакральное поражение нервной системы имеет место при: позвоночно-спинномозговой травме, остром нарушении спинального кровообращения, ишемии спинного мозга, дискогенной миелопатии, люмбосакральной сирингомиелии, миелодисплазии и др. К периферическим экстрамедуллярным заболеваниям, приводящим к недержанию мочи, относятся: каудопатии, травмы таза, осложнения после хирургического вмешательства на кишечнике и матке, ретропериронеально распространяющиеся опухоли, полирадикулоневропатии, полиневропатии, демиелонизирующий синдром Джулиана-Барре и др. При нейрогенном мочевом пузыре существует как гипертонический мочевой пузырь, так и гипотонический (когда отсутствует нормальное мочеиспускание при полном и даже переполненном мочевом пузыре).

У детей в целом чаще встречается истинное частичное приобретенное недержание мочи вследствие нарушения нейрогуморальной регуляции мочевого пузыря. При этом страдает, главным образом, резервуарная функция мочевого пузыря вследствие частичной утраты способности детрузора к активной адаптации, повышения порога рефлекса мочеиспускания и сопутствующей недостаточности мышц тазового дна. Чаще всего у детей причинами полного недержания мочи являются дефекты, образовавшиеся в результате эктопии мочевого пузыря, незаращения урахуса, эктопии устья мочеточника во влагалище или уретру ниже сфинктера.

Классификация недержания мочи по степени тяжести (в зависимости от количества мочи (в мл), выделяемой в течение 8 часов) включает: легкую степень (до 400 мл); среднюю степень (400 - 600 мл); тяжелую степень недержания мочи (600 мл и более).

Также в соответствии с "ГОСТ Р 55082-2012. Национальный стандарт Российской Федерации. Изделия бумажные медицинского назначения. Подгузники для взрослых. Общие технические условия": средняя степень недержания определяется непроизвольным выделением мочи в количестве от 400 до 600 мл за 8 ч; тяжелая степень недержания - непроизвольным выделением мочи и (или) жидкого кала в количестве более 600 мл за 8 ч.