Приложение 6
к Инструкции (п. 36), утвержденной Приказом ФСКН России
от 12.04.2005 № 116
Образец
АКТ
Место составления акта	Дата составления акта	
Мною,  	,
(должность, звание, Ф.И.О. начальника, обнаружившего нарушение служебной дисциплины)
в присутствии:

(должности, звания, Ф.И.О. сотрудников)

составлен настоящий акт о том, что:

(дата, время, место)
сотрудник  
(должность, звание, Ф.И.О.)
совершил нарушение служебной дисциплины  
(указать, в чем выразилось нарушение служебной дисциплины)
При этом он отказывается от дачи объяснений по данному поводу.
Свой отказ от письменных объяснений  		(Ф.И.О.)

мотивировал  
(в произвольной форме изложить мотивировку)
Содержание данного акта подтверждаем личными подписями:
					
(должность, звание, дата)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
					
(должность, звание, дата)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
					
(должность, звание составившего акт)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

(дата)