Приложение 5
к Инструкции (п. 26), утвержденной Приказом ФСКН России
от 12.04.2005 № 116
Образец
АКТ
Место составления акта	Дата составления акта	
Мною,  	,
(должность, звание, Ф.И.О. начальника, обнаружившего нарушение служебной дисциплины)
в присутствии  
(должности, звания, Ф.И.О. сотрудников)

составлен настоящий акт о том, что  	
(дата, время, место)
сотрудник  
(должность, звание, Ф.И.О.)
отсутствовал на службе в течение  
(указать период времени от 4 часов и более)
Свое отсутствие в устной форме объяснил  
(в произвольной форме изложить объяснения)
Свой отказ от письменных объяснений  		
(Ф.И.О.)
мотивировал  
(в произвольной форме изложить мотивировку)
Письменное объяснение сотрудника, привлекаемого к дисциплинарной ответственности,

(указать, прилагается или не прилагается)
Содержание данного акта подтверждаем личными подписями:
					
(должность, звание, дата)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
					
(должность, звание, дата)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
					
(должность, звание составившего акт)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

(дата)