Приложение 4
к Инструкции (п. 26), утвержденной Приказом ФСКН России
от 12.04.2005 № 116
Образец

(должность, звание, Ф.И.О. начальника, уполномоченного применять дисциплинарные взыскания)
РАПОРТ
Мною  
(должность, звание, Ф.И.О. начальника, обнаружившего нарушение служебной дисциплины)
обнаружено  
(указать дату, время, место обнаружения нарушения служебной дисциплины)
что  
(должность, звание, Ф.И.О. сотрудника, совершившего нарушение служебной дисциплины)
в нарушение  
(указать норму федерального закона, иного нормативного правового акта

Российской Федерации, нормативного правового акта ФСКН России, должностной инструкции)
совершил(а) нарушение служебной дисциплины, выразившееся в том, что  

(указать дату, время, место и в чем выразилось действие или бездействие)
которое является  	
(указать, грубым нарушением служебной дисциплины или нарушением служебной дисциплины)
Учитывая, что ранее он (она) к дисциплинарной ответственности  		
(указать, привлекался или не привлекался)
и ранее наложенное дисциплинарное взыскание (если ранее привлекался к дисциплинарной ответственности)  		
(указать, снято или не снято)
полагаю целесообразным:
1) служебную проверку (расследование) по указанному факту  
(указать, проводить или не проводить)
2) наложить дисциплинарное взыскание  
(указать вид дисциплинарного взыскания)
Письменное объяснение привлекаемого к дисциплинарной ответственности сотрудника, либо акт об отказе от дачи объяснения  
(указать, прилагается или нет (если нет, то по какой причине))
					
(должность, специальное звание
начальника или иного должностного
лица, составившего рапорт)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

(дата)