Приложение 3
к Инструкции (п. 18), утвержденной Приказом ФСКН России
от 12.04.2005 № 116
Образец
Для служебного пользования (по заполнении)
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
	личный номер		
(фамилия, имя, отчество)			
Дата рождения  	
(число, месяц, год)
специальное (воинское) звание  

присвоено		месяц		года	приказом		
	(дата присвоения)		(наименование ведомства, номер приказа, дата)	

занимаемая должность и специальное звание, предусмотренное штатом по этой должности

(дата назначения, номер приказа)

представляется к присвоению  	специального звания
(досрочно, на ступень выше специального звания, соответствующего занимаемой должности)

(наименование присваиваемого специального звания)
с		месяц		 года	
	(дата присвоения специального звания)	

Образование		Окончил(а)		
			(название учебного заведения, год окончания)	

ХАРАКТЕРИСТИКА 
Начальник  
(наименование должности непосредственного начальника)

(специальное звание, подпись, фамилия и инициалы)
“		”		200		г.	
Согласовано
Начальник  
(наименование кадрового подразделения органа наркоконтроля)
		
(специальное звание, подпись, фамилия и инициалы)
“		”		200		г.	
Начальник  
(наименование органа наркоконтроля)
		
(специальное звание, подпись, фамилия и инициалы)
“		”		200		г.	
Решение по представлению  	
(номер и дата приказа)
Трудовая деятельность, служба в Вооруженных Силах и правоохранительных органах Российской Федерации 2
С какого месяца
и года	По какой месяц
и год	Наименование должностей, частей, соединений, органов, учреждений	

			
			
Правильность всех записей подтверждаю:  
(должность, звание, подпись сотрудника кадрового подразделения)

“		”		200		г.	
			(месяц)