Приложение 4
к Инструкции (п. 14, 15, 16), утвержденной Приказом ФСКН России
от 12.04.2005 № 115
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
	
(к увольнению из органов наркоконтроля, исключению из списка сотрудников
органа наркоконтроля, к увольнению из органов наркоконтроля и исключению
из списка сотрудников органа наркоконтроля)	

1.		личный номер		
	(фамилия, имя, отчество)			

(специальное звание, занимаемая должность)

(занимаемая должность по штату, номер и дата указа об освобождении от должностных обязанностей )
2. Представляется к (нужное подчеркнуть):
– увольнению из органов наркоконтроля по подпункту		пункта 142 Положения о	
правоохранительной службе в органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, утвержденного Указом Президента Российской Федерации от 5 июня
2003 года № 613 “О правоохранительной службе в органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ”;
– исключению из списка сотрудников органа наркоконтроля;
– увольнению из органов наркоконтроля и исключению из списка сотрудников органа наркоконтроля.

(полная формулировка основания для увольнения)

3. Число, месяц и год рождения

4. Образование  
(когда и что окончил)
5. Какими орденами и медалями награжден:

(наименование орденов, год награждения)
6. Общая выслуга лет для назначения пенсии в соответствии с законодательством
Российской Федерации о пенсионном обеспечении сотрудников органов наркоконтроля

на “		”		200		 г. составляет:	

Из них: – календарная:  

 – в льготном исчислении:  

 – учеба в высших и средних учебных заведениях:  

7. Срок службы для выплаты единовременного денежного пособия на
“		”		200		г. составляет:		
8. Когда и кем проведена беседа об увольнении:  

9. Степень годности к службе:  
(заключение ВВК, дата, если не направлялся на ВВК, указать причину)
10. Предложения о мерах поощрения:  

11. Выплаты, положенные при увольнении и исключении из списка органа наркоконтроля:

12. Заключительная часть:
Начальник						
	(должность, специальное звание непосредственного начальника)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

(дата)
Начальник						
	(должность, специальное звание прямого начальника)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

(дата)
С представлением ознакомлен и  
(указать, согласен или не согласен)
					
(должность, специальное звание
увольняемого сотрудника)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

(дата)
Решение по представлению  
(номер и дата приказа)
Примечания:
1. В графе 10 “Предложения о мерах поощрения” указываются предложения о поощрении, награждении увольняемого, если это поощрение не входит в компетенцию начальника, подписавшего представление.
При отсутствии предложений в графе следует указать: “не имеется”.
2. В графе 12 “Заключительная часть” излагаются сведения, характеризующие увольняемого, причины и обстоятельства, подтверждающие мотивы увольнения, использование отпуска сотрудником, полагающиеся при увольнении выплаты и дата исключения из списков сотрудников органа наркоконтроля, вывод.