Приложение 1
к Инструкции (п. 4.1), утвержденной Приказом ФСКН России
от 12.04.2005 № 115

(должность, специальное звание,

фамилия, инициалы начальника органа наркоконтроля, уполномоченного
увольнять сотрудников со службы)
РАПОРТ
Прошу уволить меня со службы в органах наркоконтроля по подпункту		пункта 142	
Положения о правоохранительной службе в органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, утвержденного Указом Президента Российской Федерации
от 5 июня 2003 г. № 613 “О правоохранительной службе в органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ”  
(полная формулировка основания для увольнения)

и направить на военно-врачебную комиссию (от прохождения военно-врачебной комиссии отказываюсь).
					
(должность, специальное звание)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

(дата)