Заявление об исправлении опечаток и (или) ошибок в выданных по результатам предоставления Услуги документах (Форма к 1Д - 5Д)

В Центр Государственной инспекции

по маломерным судам Главного управления

МЧС России по ______________________________

____________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации)

от _________________________________________

____________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Заявление

об исправлении опечаток и (или) ошибок в выданных по результатам

предоставления Услуги документах

Сведения о допущенных опечатках и (или) ошибках:

номер регистрационной записи о государственной регистрации маломерного

судна в реестре маломерных судов _________________________________________;

наименование документа, выданного в результате предоставления

государственной услуги, требующего исправления опечаток и (или) ошибок:

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

описание опечаток и (или) ошибок: _________________________________________

__________________________________________________________________________;

правильное написание сведений: ___________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Сведения о заявителе:

фамилия, имя, отчество (при наличии) _____________________________________;

дата рождения ____________________________________________________________;

адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ________________________

__________________________________________________________________________;

адрес фактического проживания _____________________________________________

__________________________________________________________________________;

(при несовпадении с адресом регистрации по месту жительства (пребывания)

номер телефона ___________________________________________________________;

адрес электронной почты (при наличии) ____________________________________.

Уведомления о ходе предоставления государственной услуги прошу направлять

на (отметить нужное):

┌─┐

│ │ номер телефона;

└─┘

┌─┐

│ │ адрес электронной почты (при наличии).

└─┘

Сведения о способе получения результата предоставления государственной

услуги (отметить нужное):

┌─┐

│ │ в МФЦ (в случае подачи заявления в МФЦ);

└─┘

┌─┐

│ │ в территориальном органе Органа власти, осуществляющем предоставление

└─┘ государственной услуги;

┌─┐

│ │ в личном кабинете на Едином портале.

└─┘

Подпись заявителя ___________ _________________________

Дата "__" ___________ 20__ (инициалы, фамилия)