Приложение 2. Заявление о внесении сведений в перечень адвокатов-медиаторов адвокатской палаты

В адвокатскую палату _____________________

наименование субъекта

Российской Федерации

__________________________________________

от _______________________________________

фамилия, имя, отчество адвоката

__________________________________________

номер в ЕГРА _____________________________

номер и дата выдачи удостоверения адвоката

__________________________________________

адрес для направления корреспонденции

__________________________________________

e-mail ___________________________________

номер телефона ___________________________

__________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о внесении сведений в перечень адвокатов-медиаторов

адвокатской палаты

____________________________________________

наименование субъекта Российской Федерации

Я, ___________________________________, прошу внести сведения обо мне в

фамилия, имя, отчество адвоката

Перечень адвокатов-медиаторов ____________________________________________.

наименование адвокатской палаты

субъекта Российской Федерации

Сообщаю, что я вправе осуществлять деятельность в качестве медиатора на

профессиональной основе, что подтверждается документами о дополнительном

профессиональном образовании по вопросам применения процедуры медиации.

Сообщаю, что я согласен на сообщение сведений обо мне лицам, намеренным

провести процедуру медиации.

_____________/___________________/

подпись фамилия, имя,

отчество

Приложения:

1. Копия удостоверения адвоката.

2. Копии документов о дополнительном профессиональном образовании по

вопросам применения процедуры медиации.

3. Согласие на обработку персональных данных и размещение информации в

сети "интернет".

_____________ ______________________

(подпись) (инициалы и фамилия)