Приложение № 4
к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от 31.03.2005 № 246
	Министерство здравоохранения		Код формы по ОКУД		
	и социального развития		Код учреждения по ОКПО		
	Российской Федерации			
			Медицинская документация	
	(наименование субъекта Российской Федерации)		Форма № 405-05/у	
			Утверждена Приказом Минздравсоцразвития России	
	(наименование организации здравоохранения)		от 31.03.2005 № 246	

Код субъекта Российской Федерации по ОКАТО				
Учетная карточка донора
(активного, резерва, родственника)
Группа крови		Резус-фактор		
1. Фамилия  

имя		отчество		
2. Число, месяц и год рождения  

3. Паспорт: серия		№		
4. Страховой полис ОМС: серия		№		
5. Место работы, телефон  

6. Домашний адрес, телефон  

7. Дата зачисления  

8. Дата и причина снятия с учета  

9. На момент снятия с учета количество кроводач  

и плазмодач  

10. Подпись лица, заполнившего карточку				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	

Ответственное лицо				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
М.П.
Оборотная сторона
Отметки о взятии крови (плазмы крови)
Дата	Вид донации	Количество	Подпись	Дата	Вид донации	Количество	Подпись	
1	2	3	4	5	6	7	8	

								

Заполняется на каждого донора с регистрацией первой и последующих донаций.
В графах 1, 5 “Дата” проставляются число, месяц, год крово(плазмо)дачи по порядку; в графах 2, 6 “Вид донации” указывается вид донорства: “кровь” или “плазма крови” в зависимости от вида донации; в графах 3, 7 “Количество” указывается количество взятой от донора крови или плазмы крови в мл; в графах 4, 8 “Подпись” ставится подпись лица, производившего забор крови.