Заявление о предоставлении Услуги "Аккредитация (Форма N 1)

Заявление

о предоставлении Услуги "Аккредитация

удостоверяющих центров"

В соответствии с частью 3 статьи 16 Федерального закона от 6 апреля 2011 г.

N 63-ФЗ "Об электронной подписи" прошу аккредитовать:

сроком на: __________________________________________________________ <17>;

Сведения об удостоверяющем центре:

полное или сокращенное (при наличии) наименование юридического лица: _____;

адрес в пределах места нахождения юридического лица: _____________________;

основной государственный регистрационный номер юридического лица: ________;

идентификационный номер налогоплательщика юридического лица: _____________;

дополнительные сведения: _________________________________________________.

Сведения о лице, уполномоченном по вопросу аккредитации удостоверяющих

центров:

фамилия, имя, отчество (при наличии): ____________________________________;

номер телефона: __________________________________________________________;

адрес электронной почты (при наличии): ___________________________________.

Сведения о лице, уполномоченном на подписание заявления:

фамилия, имя, отчество (при наличии): ____________________________________;

должность: _______________________________________________________________;

сведения о паспорте гражданина Российской Федерации:

серия и номер: ___________________________________________________________;

кем выдан: _______________________________________________________________;

дата выдачи: _____________________________________________________________;

код подразделения: _______________________________________________________;

СНИЛС: ___________________________________________________________________.

подпись: __________________________________________________________________

дата подписания заявления: _________________ г.