3.1. Лечение полного и частичного ПЗ при нежизнеспособном плоде

- Рекомендуется вакуум-эвакуация пузырного заноса (вакуум-аспирация эндометрия) с контрольным бережным кюретажем полости матки (раздельное диагностическое выскабливание полости матки) под УЗ-визуализацией (ультразвуковое исследование матки и придатков трансабдоминальное) в условиях акушерско-гинекологического стационара с последующим патолого-анатомическим исследованием материала (A08.20.002.002 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала матки, придатков, стенки кишки с применением гистохимических методов) [23]. Пациенткам с резус-отрицательной кровью пузырным заносом необходимо ввести иммуноглобулин человека антирезус Rho[D]** [35].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: эвакуация пузырного заноса острым путем (кроме случаев ПЗ с большим сроком беременности, требующих выполнения плодоразрушающей операции), путем гистеротомии, либо гистерэктомии (тотальная гистерэктомия (экстирпация матки) лапаротомическая, тотальная гистерэктомия (экстирпация матки) с использованием видеоэндоскопических технологий) увеличивает риск метастазирования.

После эвакуации пузырного заноса необходимо дальнейшее тщательное наблюдение врачом-акушером-гинекологом в течение 1 года:

1. Еженедельное исследование уровня хорионического гонадотропина (свободная бета-субъединица) в сыворотке крови до получения 3-х последовательных отрицательных результатов, затем - ежемесячно - до 1 года.

2. УЗИ органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное) - после эвакуации ПЗ, затем - через 2 - 4 недели, далее - в зависимости от динамики уровня b-ХГЧ и клинических симптомов.

3. Рентгенография (или компьютерная томография органов грудной полости) легких в течение первых 2 суток после эвакуации ПЗ.

4. Рекомендации пациентке соблюдать контрацепцию не менее 1 года от момента нормализации уровня b-ХГЧ (гормональные контрацептивы системного действия и контрацептивы для местного применения можно назначать только после нормализации b-ХГЧ и восстановления менструального цикла).

5. Рекомендации пациентке вести менограмму (менструальный календарь) не менее 3 лет, оптимально - весь репродуктивный период. При нарушениях менструального цикла - исследование уровня хорионического гонадотропина (свободная бета-субъединица) в сыворотке крови.

Комментарий. В норме уровень b-ХГЧ после эвакуации пузырного заноса нормализуется через 6 - 8 недель. При динамическом снижении уровня ХГЧ допустимо наблюдение до 24 недель. Повышенный уровень ХГЧ более 16 недель требует повторного тщательного обследования пациентки в соответствии с алгоритмом в условиях медицинских организаций третьего уровня [36 - 38].

Показания к хирургическому лечению при ПЗ:

- кровотечение из первичной опухоли или метастаза, угрожающее жизни пациентки;

- нарушение целостности матки (перфорация опухолью);

- перекрут яичника при наличии тека-лютеиновой кисты.

Оптимальный объем вмешательства: перевязка маточных артерий (подвздошной артерии), селективная эмболизация (эндоваскулярная эмболизация сосудов при новообразованиях матки), ушивание повреждения стенки матки при перфорации, лапаротомическое, удаление кисты яичника/яичника. Необходимо максимально избегать выполнения радикальных хирургических вмешательств (гистерэктомия), особенно у пациенток репродуктивного возраста.