1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Развитие ТО всегда ассоциировано с предшествующей нормальной или патологической беременностью. Наиболее часто предшественником злокачественных ТО (ЗТО) является пузырный занос (ПЗ), полный или частичный. ПЗ - аномальная беременность с патологией эмбрионального развития в результате генетических нарушений, чаще встречается среди женщин моложе 16 и старше 45 лет. После перенесенного пузырного заноса риск повтора ПЗ составляет 1%, после двух ПЗ - 15 - 20%, риск не снижается при смене партнера. ЗТО могут возникать спустя месяцы и годы после перенесенной беременности. Выделяют два вида ПЗ: полный пузырный занос (далее - ППЗ) и частичный пузырный занос (далее - ЧПЗ). ППЗ целиком несет отцовский геном, чаще всего является диплоидным и содержит 46XX кариотип (результат дупликации гаплоидного генома одного сперматозоида), в 5% случаев может иметь кариотип 46 XY (результат диспермического оплодотворения яйцеклетки). Ядерная материнская ДНК утрачена, однако сохраняется митохондриальная материнская ДНК. При ППЗ отсутствуют элементы плода. ППЗ характеризуется диффузным отеком ворсин, различной степенью пролиферации трофобласта (от незначительной до выраженной). После эвакуации ППЗ в 15 - 20% наблюдений происходит персистенция в организме матери и опухолевая трансформация элементов трофобласта с развитием персистирующих ТО [7 - 11].

У некоторых пациенток могут встречаться рецидивирующие пузырные заносы с диплоидным набором двуродительских хромосом, что обусловлено наличием специфических генетических нарушений, в т.ч. мутациями в генах NLRP7 и KHDC3L. Описаны случаи наследственной предрасположенности к развитию ТО, связанные с данными генетическими нарушениями [12]. Достижение нормальной беременности у этих женщин без использования вспомогательных репродуктивных технологий невозможно [13, 14]. Нередко самопроизвольный выкидыш малого срока беременности с хромосомной аномалией следует дифференцировать с пузырным заносом путем определения в тканях ядерного материнского белка P57 с помощью молекулярного генотипирования, либо проточной цитометрии (исследование клеточного цикла и плоидности клеток биологического материала методом проточной цитофлуориметрии (ДНК-цитометрия), либо методом гибридизации in situ (патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала с применением метода флюоресцентной гибридизации in situ (FISH) [15]. Генотипирование полезно и при подозрении на наличие мутаций у женщин с рецидивирующими ПЗ [13, 14].

ЧПЗ встречается значительно реже. ЧПЗ включает как материнский, так и отцовский генетический материал, поэтому ЧПЗ почти всегда триплоидны. Чаще возникает кариотип 69XXX, редко - 69XXY. При ЧПЗ обязательно присутствуют элементы плода или фетальные эритроциты. На ранних сроках беременности установить диагноз сложно. В отличие от ППЗ локальная пролиферация трофобласта выражена слабо. Частота малигнизации при ЧПЗ - 3 - 7% [2, 16].

Частичный пузырный занос может сосуществовать с нормально развивающимся плодом. Полный пузырный занос может иметь место при многоплодной беременности и сосуществовать с нормально развивающимся вторым плодом. Существует возможность доносить такую беременность до рождения жизнеспособного ребенка, не подвергаясь риску малигнизации. Пролонгирование таких беременностей требуют мультидисциплинарного подхода [17 - 19].

Самой частой формой ЗТО является персистирующая ТБ, которая развивается после ПЗ и характеризуется сохранением пролиферативной активности элементов трофобласта, что сопровождается повышенным или растущим уровнем бета-хорионического гонадотропина (b-ХГЧ). Проявления болезни в матке, влагалище, легких и других локализациях обнаруживаются не всегда. Морфологически персистирующие ТО могут быть представлены ИПЗ, хориокарциномой, ЭТО или ТОПЛ [2].

ГТБ, являясь результатом генетических нарушений развития эмбриона, характеризуется двумя различными биологическими процессами: персистенцией в организме матери трофобластических клеток после завершения беременности (феномен, наиболее часто встречается после ЧПЗ или ППЗ) и трофобластической малигнизацией (ИПЗ, хориокарцинома, опухоль плацентарного ложа, эпителиоидная опухоль). Заболевание может сопровождаться специфическими паранеопластическими нарушениями, возникающими в результате гиперэкспрессии и секреции гормонов беременности, в частности хорионического гонадотропина человека (далее - ХГЧ). Этиология ГТБ включает не только хромосомные аномалии в развитии эмбриона, но и нарушения дифференцировки и пронуклеарного расщепления, децидуальной имплантации и инвазии миометрия, а также иммунной толерантности организма матери. Злокачественная трансформация элементов трофобласта (цито-, синцитиотрофобласта, промежуточных клеток) может встречаться как во время беременности (нормальной и эктопической), так и после ее завершения (роды, аборт), но наиболее часто развивается после полного пузырного заноса [7, 11, 15].