Приложение 4
(образец)
СТОРОЖЕВАЯ КАРТОЧКА
Окончание срока “		”		200		г.	
Отметки об изменении срока наказания  

(фамилия, имя, отчество осужденного)

(год и место рождения)

(адрес места жительства)
осужден “		”		200		г.	

(наименование суда)
по ст.		Уголовного кодекса Российской Федерации к		

(срок и вид наказания, испытательного срока, отсрочки отбывания наказания)
При обращении осужденного о снятии с регистрационного учета по месту жительства прошу немедленно сообщить в уголовно-исполнительную инспекцию №  

(наименование территориального органа ФСИН России)
по телефону  		.

Снят с регистрационного учета “		”		200		г.	
Уголовно-исполнительной инспекции сообщено “		”		200		г.	
Начальник
уголовно-исполнительной инспекции №  

(наименование территориального органа ФСИН России)
					
(звание)		(подпись)		(фамилия, инициалы)	

“		”		200		г.	
Примечание. Хранится в картотеке до снятия осужденного с учета уголовно-исполнительной инспекции.