Классические проявления ПЦД в зависимости от возраста (адаптировано [20])

Таблица 2. Клинические проявления первичной цилиарной дискинезии в разные возрастные периоды

Характер и распространенность бронхолегочных изменений определяют тяжесть заболевания, выраженность воспалительного процесса. Заболевание может протекать по типу тяжелой бронхоэктатической болезни с частыми обострениями, с отделением значительного количества гнойной мокроты, оральной крепитацией, одышкой. У пациентов с бронхитом без бронхоэктазов обострения воспалительного процесса в бронхолегочной системе не столь частые; эндоскопические изменения носят преимущественно катарально-гнойный характер, одышка отсутствует.

Вопрос о частоте и сроках формирования бронхоэктазов у пациентов с ПЦД остается дискуссионным: по мнению некоторых специалистов, морфологический характер бронхолегочных изменений не зависит от длительности течения процесса: бронхоэктазы нередко выявляются у детей уже первых лет жизни, и в то же время наличие бронхита (без сформировавшихся бронхоэктазов) диагностируется иногда у подростков [21, 22]. Вместе с тем, уже к 8-летнему возрасту бронхоэктазы выявляются у 50% больных ПЦД, достигая почти 100% их распространенности среди взрослых пациентов [23, 24].

При ПЦД наиболее характерными возбудителями инфекционного процесса являются Haemophilus influenzae и Streptococcus pneumoniae, реже Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus. Pseudomonas aeruginosa у детей высевается редко, однако с возрастом значение этого патогена у больных с ПЦД постепенно возрастает [1, 25]. У 15 - 47% пациентов с ПЦД хотя бы один раз в год выделяется P. aeruginosa, а у 39% пациентов наблюдается хроническая синегнойная инфекция [26]. Распространенность НТМ среди детей с ПЦД составляет 3% [27], а среди взрослых - 10% [28].

Показано, что Achromobacter xylosoxidans является патогеном, который в первую очередь идентифицируется среди взрослых пациентов с ПЦД при исследовании смешанной популяции, включающей как детей, так и взрослых с ПЦД, в которой A. xylosoxidans выделен в 6% образцов мокроты от взрослых пациентов старше 25 лет по сравнению с детьми до 12 лет - в 1% случаев [26]. Эта проблема мало изучена и в литературе практически отсутствуют данные, касающиеся распространенности, клинического значения и особенностей лечения инфекций легких, вызванных A. xylosoxidans. В литературе также отсутствуют данные, касающиеся распространенности, клинического значения и особенностей лечения при хронической инфекции легких, вызванной Burkholderia cepacia complex. Нельзя исключить, учитывая патогенез ПЦД, что хроническая инфекция легких при ПЦД может быть обусловлена всеми теми же микроорганизмами как при муковисцидозе (МВ).

Впервые в РФ в 2023 г. было проведено исследование в рамках проекта "Бронхоэктазы: муковисцидоз и не только"* (руководители - академик Российской академии наук С.Н. Авдеев, профессор Е.И. Кондратьева) [273]. В феврале-декабре 2023 г. были обследовано 64 пациента с ПЦД (24 ребенка в возрасте 0 - 10 лет; 23 подростка в возрасте 11 - 18 лет; 17 взрослых в возрасте 19 - 53 лет) из различных регионов Российской Федерации (Москва, Московская область, Самара, Екатеринбург, Красноярск, Новосибирск, Омск, Казань, Владимир, Республика Крым). Материалом для изучения стали 170 респираторных образцов (мазки из зева, носа и мокроты). В ходе исследования было выделено 46 видов бактерий, 4 вида вирусов и представители 2 родов грибов. Среди идентифицированных бактерий были представители нормальной микрофлоры респираторного тракта и бактерии, имеющие клиническое значение. Из представителей нормальной микрофлоры наиболее часто из респираторного тракта выделяли Streptococcus spp. (-гемолитические), относящиеся к группе Viridans, Neisseria spp. (непатогенные), Enterococcus spp., Staphylococcus epidermidis, Corynebacterium spp., Rothia spp. К группе клинически значимых были отнесены микроорганизмы, способные вызывать обострения у пациентов с ПЦД: Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus dysgalactiae, Streptococcus pyogenes, Moraxella spp., а также бактерии, относящиеся к группе НГОБ и порядку Enterobacterales. В группах детей и подростков доминирующим возбудителем, который может вызывать инфекции респираторного тракта, был S. aureus (выделен у 58,3% детей и 82,6% подростков). Вторым наиболее часто встречающимся возбудителем в указанных группах были бактерии P. aeruginosa (16,6 и 17,4% соответственно). В группе взрослых этот возбудитель, наоборот, доминировал (выделен у 52,9% пациентов), а S. aureus стал вторым по частоте встречаемости (41,2% случаев). У пациентов с ПЦД выделяли и другие НГОБ. причем наиболее часто - в группе подростков (11 видов НГОБ, тогда как у детей и взрослых - 10 и 4 соответственно). Такие виды, как Pseudomonas montelii, Pseudomonas fluorescens, а также входящие в тот же комплекс Pseudomonas veronii и Pseudomonas rhodesiae, высевали в единичных случаях только в группах детей и подростков. Бактерии Acinetobacter spp. высевали у пациентов всех возрастных групп. Среди других видов бактерий, относящихся к НГОБ, выделен вид Chryseobacterium indologenes, S. maltophilia, Delftia acidovoronas, Ochrobactrum tritici и Pasteurella multocida. Moraxella spp. (M. catarrhalis и M. nonliquefaciens) выделены у взрослых пациентов. M. catarrhalis обнаружены также у детей. Учитывая, что для пациентов с МВ при ХИЛ клинически значимы бактерии рода Achromobacter и Burkholderia cepacia complex, было решено уделить особое внимание высеву этих микроорганизмов также у пациентов с ПЦД. Achromobacter ruhlandii выделили у ребенка в единичном случае, а Achromobacter xylosoxidans - у взрослого пациента также в единичном случае Бактерии Burkholderia cepacia complex у пациентов с ПЦД не выделены. Порядок Enterobacterales также был представлен многообразием видов. Доминирующими у детей оказались виды Enterobacter cloacae (12,5%), Klebsiella pneumoniae (8,3%), Klebsiella oxytoca (8,3%) детей. У взрослых пациентов выявлены E. coli (23,5%), K. pneumoniae (11,7%), Raoultella ornithinolytica (5,8%). В группе подростков в единичных случаях высевали E. cloacae, Citrobacter freundi, Serratia marcescens. Виды Streptococcus pneumoniae и Streptococcus dysgalactiae выявлены у 8,3% и 4,1% детей соответственно, Streptococcus pyogenes был выявлен в единичных случаях у взрослого и подростка. Кроме бактерий, у 48,4% пациентов из всех возрастных групп выделялись грибы рода Candida 48,4% и у 7,2% грибы рода Aspergillus - Исследование микробного пейзажа показало, что у пациентов с ПЦД может встречаться как моно-, так и смешанная инфекция. Моноинфекция обнаружена у 20,3% пациентов. В остальных случаях инфекция респираторного тракта у пациентов с ПЦД вызвана ассоциациями микроорганизмов. В основном они состояли из 2 - 3 культур, но в 3 случаях идентифицированы ассоциации из 4 микроорганизмов: P. aeruginosa + S. aureus + A. ruhlandii + C. albicans; P. aeruginosa + S. aureus + S. marcescens + C. albicans и S. aureus + P. monteilii + A. pittii + C. albicans. Доминирующими ассоциациями у пациентов с ПЦД были P. aeruginosa + C. albicans, P. aeruginosa + S. aureus, S. aureus + C. albicans (в 10,9% случаев каждой). P. aeruginosa, S. aureus, C. albicans и Aspergillus spp. - виды, входившие в большинство ассоциаций с видами НГОБ или представителями порядка Enterobacterales. У ряда пациентов с ПЦД, кроме бактерий и грибов, в ассоциации входили вирусы. Среди обследованных пациентов были выделены human Adenovirus (hAdV), human Rhinovirus (hRV), Severe Acute Respiratory Syndrome CoronaVirus 2 (SARS-CoV-2, ранее - 2019-nCoV), Human Coronavirus OC43 (HCoV-OC43). Самым распространенным оказался человеческий риновирус (hRV).

Таким образом, для пациентов с ПЦД характерно наличие инфекции респираторного тракта, вызванной доминирующими возбудителями S. aureus и P. aeruginosa в виде моноинфекции или в ассоциациях с представителями НГОБ, грибов, вирусов. Причем во взрослом возрасте происходит смена доминирующего возбудителя с S. aureus на P. aeruginosa. А также наблюдается разнообразие бактериальных видов, входящих в ассоциации, что необходимо учитывать при диагностике, лечении и профилактике пациентов с ПЦД.

Затруднение носового дыхания и хроническая ринорея обычно присутствуют у детей любых возрастных групп, начиная с новорожденности или грудного возраста. Жалобы носят круглосуточный и круглогодичный характер [29, 30]. Характерна гипосмия или аносмия, как проявление хронического риносинусита. Для > 85% детей младших возрастных групп характерен рецидивирующий острый средний отит (в т.ч. гнойный перфоративный, с отореей), по поводу которого 38% пациентов получает более 30 курсов системной антибактериальной терапии. С возрастом у части пациентов прогрессирует кондуктивная тугоухость за счет течения экссудативного среднего отита, формирования ретракционных и адгезивных изменений в среднем ухе. В случае указаний в анамнезе на выполнение тимпаностомии (шунтирования барабанных полостей) по поводу рецидивирующего или хронического экссудативного среднего отита характерна быстрая самостоятельная экструзия вентиляционных трубок. Перфорация барабанной перепонки после шунтирования, по данным ряда авторов, сохраняется у половины больных с ПЦД [31] (в общей популяции подобное явление отмечается у 0,1% шунтированных). У большой части пациентов имеют место жалобы на прогрессирующее снижение слуха до подросткового возраста с последующей стабилизацией или улучшением [32]. Аналогично с возрастом снижается частота рецидивов острого среднего отита [31].

Дифференциальный диагноз ПЦД требует исключения широкого спектра патологии:

- врожденные пороки развития бронхолегочной системы: дизонтогенетические бронхоэктазы, бронхолегочные кисты, трахео- и бронхо-пищеводные свищи (диагноз подтверждается посредством проведения визуализирующих порок методов диагностики, таких как компьютерная томография, трахеобронхоскопия);

- муковисцидоз (диагноз подтверждается при наличии одного или более характерных фенотипических проявлений МВ в сочетании с доказательствами нарушения функции МВТР, такими как: при положительном результате потовой пробы (исследование уровня хлоридов в поте) и/или выявлении при молекулярно-генетическом исследовании клинически значимых мутаций гена CFTR (МВТР - трансмембранный регулятор проводимости муковисцидоза) (см. Клинические рекомендации "Кистозный фиброз (муковисцидоз)");

- иммунодефицитные состояния (диагноз подтверждается врачом-аллергологом-иммунологом после проведения иммунологического обследования, включающего в себя, в зависимости от клинической необходимости, определение уровня иммуноглобулинов в крови (A, E, M, G), иммунофенотипирование лимфоцитов, определение определение ДНК TREC (T-cell receptor excision circles - Т-клеточные эксцизионные кольца) и KREC (Kappa-deleting recombination excision circle - Каппа-эксцизионные кольца) в крови методом ПЦР, фагоцитарной активности лейкоцитов, уровня компоненов комплемента, NK-клеток и др.);

- длительно находящееся инородное тело в дыхательных путях (диагноз подтверждается посредством проведения трахеобронхоскопии, компьютерной томографии органов грудной полости);

- дефицит альфа-1-антитрипсина (диагноз подтверждается оценкой уровня -1-антитрипсина в крови, и выявленной значимой заменой в генах ответственных за формирование заболевания, таких как SERPINA1, SERPINA2, SERPINA3);

- пороки развития сердца и сосудов;

- другие врожденные и/или наследственные заболевания и синдромы (синдром Вильямса-Кэмпбелла (ORPHA:411501) и др.);

- бронхиальная астма;

- хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ);

- туберкулез;

- легочный микобактериоз;

- идиопатический полипозный риносинусит;

- некоторые формы мужского и женского бесплодия, не связанные с ПЦД;

- цилиопатии, которые могут быть проявлением других синдромов (Сениора-Лукена, Альстрема, Барде-Бидля) и протекать с или без респираторных проявлений, с обратным расположением внутренних органов (гетеротаксией), поликистозом печени и/или почек, атрезией желчных путей, ретинопатией и др.