Приложение № 6
к Порядку лицензирования видов
профессиональной деятельности
на рынке ценных бумаг
(в ред. Приказа ФСФР РФ
от 28.07.2005 № 05-26/пз-н)
Исх. №		ОБРАЗЕЦ	
от “		”		200		
Федеральная служба
по финансовым рынкам
ЗАЯВЛЕНИЕ
на аннулирование лицензии профессионального
участника рынка ценных бумаг

(полное наименование лицензиата на русском языке)

(дата государственной регистрации, государственный регистрационный номер; орган, осуществивший государственную регистрацию лицензиата; идентификационный номер налогоплательщика; код причины постановки на учет)

(основной государственный регистрационный номер)

(место нахождения лицензиата)

(почтовый адрес лицензиата)
настоящим просит аннулировать лицензию (лицензии) (указать соответствующий вид деятельности)  		по собственной инициативе.

Одновременно сообщаем *  

К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:
№ документа	Наименование документа	Количество листов документа	Количество экземпляров	

					
(должность руководителя лицензиата)		(подпись)		(И.О. Фамилия)	
Печать соискателя