Лицевая сторона

(лицевая сторона)

Выдана _____________________________________, ________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) (год рождения)

освобожденному (освобожденной) от наказания в виде принудительных работ, в

том, что он (она) "__" ________ 20__ г. снят (снята) с учета

исправительного центра N __________________________________________________

(полное наименование территориального органа

ФСИН России)

в связи с ________________________________________________________________.

(основания снятия с учета)

В соответствии с Федеральным законом от 15.08.1996 N 114-ФЗ "О порядке

выезда из Российской Федерации и въезда в Российскую Федерацию" пребывание

(проживание) _____________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии),

__________________________, на территории Российской Федерации нежелательно

(год рождения)

(при наличии такого решения).

Начальник

исправительного центра

__________________ ___________________ ________________________________

(звание) (подпись) (инициалы, фамилия)

"__" ________ 20__ г.