Лицевая сторона

(лицевая сторона)

1. Фамилия

Место

для

фотографии

2. Имя

3. Отчество (при наличии)

4. Дата рождения

5. Место рождения

6. Группа крови

7. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)

8. Место работы, должность

9. Гражданство

10. Паспорт

(номер, серия, кем и когда выдан)

11. Осужден (осуждена):

Дополнительная мера наказания

12. Отметка об изменении срока наказания

13. Начало срока

;

окончание срока

14. Может обращаться с ходатайством об условно-досрочном освобождении с

(дата)

15. Может быть предоставлено право проживания с семьей с

(дата)

16. Размер удержаний снижен до ___% с "__" ________ 20__ г.