Приложение N 1. Предварительная заявка на участие в спортивных соревнованиях

Приложение N 1

ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ В СПОРТИВНЫХ СОРЕВНОВАНИЯХ

_______________________________________________________ (субъект Российской Федерации)
Наименование мероприятия ___________________________________________ Вид спорта _______________________ Возрастная группа __________________ Место проведения ____________________ Сроки проведения _______________ Командирующая/направляющая организация ______________________________
	(адрес, телефон, адрес электронной почты)
Дисциплина ________________________________________________________

N п/п

Пол

Фамилия, Имя, Отчество

(при наличии) (полностью) <1>

Статус

(руководитель, спортсмен, тренер-преподаватель)

Дата рождения

(ДД.ММ.ГГ)

СНИЛС

(в формате: xxx-xxx-xxx-xx) <2>

Весовая категория (для дисциплины "Весовая категория")

Спортивная квалификация

(разряд/звание) <3>

Техническая квалификация

Принадлежность к организации

(полное наименование)

Ведомственная принадлежность организации

Фамилия, Имя, Отчество тренера-преподавателя

(полностью) <4>

Отметка о допуске или недопуске спортсмена, заверенная подписью врача и личной печатью

Персональный код международной федерации

(при наличии)

...

Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области физической культуры и спорта		Указанные в настоящей заявке _________ по состоянию здоровья допущены к участию в спортивных соревнованиях

		Врач медицинской организации

(подпись) М.П.	(расшифровка подписи)	(подпись) М.П. М.У.	(расшифровка подписи)

Руководитель региональной спортивной федерации (физкультурно-спортивной федерации)		К спортивным соревнованиям допущено ____ человек
		Председатель комиссии по допуску
(подпись) М.П.	(расшифровка подписи)
		(подпись) М.П.	(расшифровка подписи)

--------------------------------

<1> в алфавитном порядке

<2> СНИЛС заполняется только для спортсменов

<3> спортивная квалификация заполняется только для спортсменов

<4> тренер-преподаватель организации, в которой занимается спортсмен.