Заявка команды

(название субъекта Российской Федерации или командирующей организации в родительном падеже)

на участие в

(название соревнования, N ЕКП, возрастная и половая группа участников)

(место и сроки проведения соревнования)

N п/п

Фамилия, имя, отчество спортсменов

Дата рождения, пол

Номер игрока в системе учета ОСФ

Спортивный разряд (звание)

И.О. Фамилия личного тренера

Отметка о допуске (подпись и печать врача на каждой строке)

Врач по спортивной медицине______________________

И.О. Фамилия спортивного врача

Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области физической культуры и спорта (только при подаче заявки сборной команды субъекта Российской Федерации)

Всего допущено ______________ человек.

Дата, подпись и печать врача _____________

_______________________________

(название организации)

М.П. (медицинского учреждения)

(должность, фамилия, И.О. руководителя)

дата, подпись и печать

Региональная спортивная федерации или организация _________________________________

(название организации)

___________________________________

И.О. Фамилия, телефон и подпись ответственного лица, подавшего заявку

Согласование подведомственного РОИВ учреждения (только при подаче заявки сборной команды субъекта Российской Федерации)

(название учреждения)

__________________________________

И.О. Фамилия руководителя, дата, подпись, печать

(должность, И.О. Фамилия руководителя)

дата, подпись и печать