Заявление (запрос) о продлении срока действия лицензии на деятельность в области производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции (Форма 9)

ЗАЯВЛЕНИЕ (ЗАПРОС)

о продлении срока действия лицензии на деятельность в области

производства и оборота этилового спирта, алкогольной

и спиртосодержащей продукции

Полное и (или) сокращенное (при наличии) наименования и

организационно-правовая форма организации/полное и (или) сокращенное (при

наличии) наименования крестьянского (фермерского) хозяйства или фамилия,

имя и (при наличии) отчество главы крестьянского (фермерского)

хозяйства/фамилия, имя и (при наличии) отчество индивидуального

предпринимателя: _________________________________________________________;

идентификационный номер налогоплательщика: _______________________________;

адрес в пределах места нахождения заявителя: _____________________________;

адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) главы

крестьянского (фермерского) хозяйства, индивидуального предпринимателя:

__________________________________________________________________________;

адрес электронной почты, по которому Орган власти осуществляет переписку,

направляет решения, извещения, уведомления с использованием электронной

подписи: _________________________________________________________________.

Телефон заявителя: _______________________________________________________.

Регистрационный номер действующей лицензии: ______________________________.

Дата выдачи действующей лицензии: ________________________________________.

Срок, на который продлевается лицензия: __________________________________.

Реквизиты платежного документа об уплате государственной пошлины (по

желанию заявителя): ______________________________________________________.

Сведения о лице, имеющем право действовать без доверенности:

фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, имеющего право действовать без

доверенности: ____________________________________________________________;

должность: _______________________________________________________________.

Сведения о представителе заявителя по доверенности (заполняется в случае

подачи заявления (запроса) представителем заявителя по доверенности):

фамилия, имя, отчество (при наличии): ____________________________________;

реквизиты документа, подтверждающего представительство (наименование

документа): ______________________________________________________________.

Прошу продлить действие лицензии в связи с вышеизложенной информацией.

Подпись и дата подачи заявления (запроса):

дата: __.____________.___ г.;

подпись: ___________________;

расшифровка подписи (фамилия, имя, отчество (при наличии): _______________.

К заявлению (запросу) прилагается: _______________________________________.