Заявление (запрос) о выдаче лицензии на один из видов деятельности по обороту этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции (за исключением перевозок этилового спирта и нефасованной спиртосодержащей продукции с содержанием этилового спирта более 25 процентов объема готовой продукции и розничной продажи алкогольной продукции) (Форма 6.1)

ЗАЯВЛЕНИЕ (ЗАПРОС)

о выдаче лицензии на один из видов деятельности по обороту

этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции

(за исключением перевозок этилового спирта и нефасованной

спиртосодержащей продукции с содержанием этилового спирта

более 25 процентов объема готовой продукции и розничной

продажи алкогольной продукции)

Полное и (или) сокращенное (при наличии) наименования и

организационно-правовая форма организации: _______________________________;

идентификационный номер налогоплательщика: _______________________________;

код причины постановки на учет организации: ______________________________;

адрес в пределах места нахождения организации: ___________________________;

адрес электронной почты организации, по которому Орган власти осуществляет

переписку, направляет решения, извещения, уведомления с использованием

электронной подписи: _____________________________________________________.

Место (места) осуществления лицензируемого вида деятельности, в том числе

место (места) нахождения обособленных подразделений организации <*>:

__________________________________________________________________________;

код (коды) причины постановки на учет в налоговом органе по месту (местам)

осуществления лицензируемого вида деятельности: __________________________;

кадастровый номер (кадастровые номера) объекта недвижимости (объектов

недвижимости), в котором (которых) планируется осуществлять лицензируемый

вид деятельности: ________________________________________________________.

Вид деятельности: ________________________________________________________.

Вид продукции: ___________________________________________________________.

Срок, на который испрашивается лицензия: _________________________________.

Информация о лицензии на производство лекарственных средств

(фармацевтической субстанции спирта этилового (этанола) (в случае получения

лицензии на производство этилового спирта для производства фармацевтической

субстанции спирта этилового (этанола):

номер лицензии: __________________________________________________________;

дата выдачи лицензии: ____________________________________________________.

Реквизиты платежного документа об уплате государственной пошлины (по

желанию заявителя): ______________________________________________________.

Сведения о лице, имеющем право действовать без доверенности:

фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, имеющего право действовать без

доверенности: ____________________________________________________________;

должность: _______________________________________________________________.

Сведения о представителе заявителя по доверенности (заполняется в случае

подачи заявления (запроса) представителем заявителя по доверенности):

фамилия, имя, отчество (при наличии): ____________________________________;

реквизиты документа, подтверждающего представительство (наименование

документа): ______________________________________________________________.

Прошу выдать лицензию в связи с вышеуказанными сведениями.

Подпись и дата подачи заявления (запроса):

дата: __.____________.____ г.;

подпись: ____________________;

расшифровка подписи (инициалы, фамилия): _________________________________.

К заявлению (запросу) прилагается: _______________________________________.