Заявление (запрос) о выдаче лицензии на производство, хранение и поставки произведенной российской винодельческой продукции защищенных наименований, за исключением вина, игристого вина с защищенным географическим указанием, с защищенным наименованием места происхождения (Форма 3)

ЗАЯВЛЕНИЕ (ЗАПРОС)

о выдаче лицензии на производство, хранение и поставки

произведенной российской винодельческой продукции защищенных

наименований, за исключением вина, игристого вина с защищенным

географическим указанием, с защищенным наименованием

места происхождения

Полное и (или) сокращенное (при наличии) наименования и

организационно-правовая форма организации: _______________________________;

идентификационный номер налогоплательщика: _______________________________;

код причины постановки на учет организации: ______________________________;

адрес в пределах места нахождения организации: ___________________________;

адрес электронной почты организации, по которому Орган власти осуществляет

переписку, направляет решения, извещения, уведомления с использованием

электронной подписи: _____________________________________________________.

Места осуществления деятельности, в том числе места нахождения обособленных

подразделений организации <*>:

код причины постановки на учет обособленного подразделения: ______________;

кадастровый номер (кадастровые номера) объекта (объектов) недвижимости

участков и помещений), в котором (которых) планируется осуществлять

лицензируемый вид деятельности: __________________________________________.

Вид деятельности, который организация намерена осуществлять: _____________.

Вид продукции: ___________________________________________________________.

Срок, на который испрашивается лицензия: _________________________________.

Телефонный номер организации: ____________________________________________.

Сведения о собственной лаборатории (при наличии):

номер аккредитации: ______________________________________________________;

дата аккредитации: _______________________________________________________.

Сведения о привлекаемой лаборатории (при наличии):

дата заключения договора: ________________________________________________;

предмет договора: ________________________________________________________;

срок, на который заключен договор: _______________________________________;

стороны договора: ________________________________________________________;

идентификационный номер налогоплательщика организации-лаборатории: _______.

Реквизиты сертификата качества, подтверждающего членство заявителя в

Федеральной саморегулируемой организации виноградарей и виноделов России:

__________________________________________________________________________.

Реквизиты платежного документа об уплате государственной пошлины (по

желанию заявителя): ______________________________________________________.

Сведения о лице, имеющем право действовать без доверенности:

фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, имеющего право действовать без

доверенности: ____________________________________________________________;

должность: _______________________________________________________________.

Сведения о представителе заявителя по доверенности (заполняется в случае

подачи заявления (запроса) представителем заявителя по доверенности):

фамилия, имя, отчество (при наличии): ____________________________________;

реквизиты документа, подтверждающего представительство (наименование

документа): ______________________________________________________________.

Прошу выдать лицензию, в связи с вышеуказанными сведениями.

Подпись и дата подачи заявления (запроса):

дата: __.____________.____ г.;

подпись: ____________________;

расшифровка подписи (фамилия, имя, отчество (при наличии): _______________.

К заявлению (запросу) прилагается: _______________________________________.