Заявление (запрос) о выдаче лицензии на перевозки этилового спирта, нефасованной спиртосодержащей продукции с содержанием этилового спирта более 25 процентов объема готовой продукции при наличии лицензии на осуществление перевозок одного из указанных видов продукции (Форма 7.2)

ЗАЯВЛЕНИЕ (ЗАПРОС)

о выдаче лицензии на перевозки этилового спирта,

нефасованной спиртосодержащей продукции с содержанием

этилового спирта более 25 процентов объема готовой продукции

при наличии лицензии на осуществление перевозок одного

из указанных видов продукции

Полное и (или) сокращенное (при наличии) наименования и

организационно-правовая форма организации: _______________________________;

идентификационный номер налогоплательщика: _______________________________;

код причины постановки на учет организации: ______________________________;

адрес в пределах места нахождения организации: ___________________________;

адрес электронной почты организации, по которому Орган власти осуществляет

переписку, направляет решения, извещения, уведомления с использованием

электронной подписи: _____________________________________________________.

Телефон заявителя: _______________________________________________________.

Сведения об адресах, по которым зарегистрированы транспортные средства:

адрес: ___________________________________________________________________;

код причины постановки на учет (по адресу, по которому зарегистрировано

транспортное средство): __________________________________________________;

вид транспортного средства: ______________________________________________;

марка транспортного средства: ____________________________________________;

модель транспортного средства: ___________________________________________;

государственный регистрационный номер транспортного средства: ____________;

серия и номер свидетельства регистрации транспортного средства: __________.

Сведения об адресах, по которым расположены программно-аппаратные средства:

адрес: ___________________________________________________________________;

код причины постановки на учет (по адресу, на котором расположены

программно-аппаратные средства): _________________________________________.

Срок, на который испрашивается лицензия: _________________________________.

Реквизиты платежного документа об уплате государственной пошлины (по

желанию заявителя): ______________________________________________________.

Сведения о лице, имеющем право действовать без доверенности:

фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, имеющего право действовать без

доверенности: ____________________________________________________________;

должность: _______________________________________________________________.

Сведения о представителе заявителя по доверенности (заполняется в случае

подачи заявления (запроса) представителем заявителя по доверенности):

фамилия, имя, отчество (при наличии): ____________________________________;

реквизиты документа, подтверждающего представительство (наименование

документа): ______________________________________________________________.

К заявлению (запросу) прилагается: _______________________________________.

Прошу выдать лицензию в связи с вышеуказанными сведениями.

Подпись и дата подачи заявления (запроса):

дата: __.____________.___ г.;

подпись: ___________________;

расшифровка подписи (фамилия, имя, отчество (при наличии): _______________.