Заявление (запрос) о переоформлении лицензии в связи с техническими ошибками, допущенными в созданных в результате предоставления Услуги реестровых записях, внесенных в государственный сводный реестр выданных, приостановленных и аннулированных лицензий на производство и оборот этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции (Форма 11)

ЗАЯВЛЕНИЕ (ЗАПРОС)

о переоформлении лицензии в связи с техническими ошибками,

допущенными в созданных в результате предоставления Услуги

реестровых записях, внесенных в государственный сводный реестр

выданных, приостановленных и аннулированных лицензий

на производство и оборот этилового спирта,

алкогольной и спиртосодержащей продукции

Полное и (или) сокращенное (при наличии) наименования и

организационно-правовая форма организации/полное и (или) сокращенное (при

наличии) наименования крестьянского (фермерского) хозяйства или фамилия,

имя и (при наличии) отчество главы крестьянского (фермерского)

хозяйству/фамилия, имя и (при наличии) отчество индивидуального

предпринимателя: _________________________________________________________;

идентификационный номер налогоплательщика: _______________________________;

адрес в пределах места нахождения заявителя (для юридического лица):

__________________________________________________________________________;

адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) главы

крестьянского (фермерского) хозяйства, индивидуального предпринимателя:

__________________________________________________________________________;

адрес электронной почты, по которому Орган власти осуществляет переписку,

направляет решения, извещения, уведомления с использованием электронной

подписи: _________________________________________________________________.

Телефон заявителя: _______________________________________________________.

Регистрационный номер действующей лицензии: ______________________________.

Дата выдачи действующей лицензии: ________________________________________.

Сведения, в которых допущена ошибка (допущены ошибки): ___________________.

Верные сведения: _________________________________________________________.

Сведения о лице, имеющем право действовать без доверенности:

фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, имеющего право действовать без

доверенности: ____________________________________________________________;

должность: _______________________________________________________________.

Сведения о представителе заявителя по доверенности (заполняется в случае

подачи заявления (запроса) представителем заявителя по доверенности):

фамилия, имя, отчество (при наличии): ____________________________________;

реквизиты документа, подтверждающего представительство (наименование

документа): ______________________________________________________________.

К заявлению (запросу) прилагается: _______________________________________.

Прошу переоформить лицензию в связи с техническими ошибками, допущенными в

созданных в результате предоставления Услуги реестровых записях.

Подпись и дата подачи заявления (запроса):

дата: __.____________.___ г.;

подпись: ___________________;

расшифровка подписи (фамилия, имя, отчество (при наличии): _______________.