Заявление (запрос) о выдаче лицензии на осуществление одного из видов деятельности, связанных с производством этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции, за исключением лицензий, выдаваемых сельскохозяйственным товаропроизводителям на осуществление производства, хранения, поставок и розничной продажи произведенной сельскохозяйственными производителями винодельческой продукции, и лицензий, выдаваемых организациям на осуществление производства, хранения и поставок произведенной российской винодельческой продукции защищенных наименований (Форма 1)

ЗАЯВЛЕНИЕ (ЗАПРОС)

о выдаче лицензии на осуществление одного из видов

деятельности, связанных с производством этилового спирта,

алкогольной и спиртосодержащей продукции, за исключением

лицензий, выдаваемых сельскохозяйственным товаропроизводителям

на осуществление производства, хранения, поставок и розничной

продажи произведенной сельскохозяйственными производителями

винодельческой продукции, и лицензий, выдаваемых организациям

на осуществление производства, хранения и поставок

произведенной российской винодельческой

продукции защищенных наименований

Полное и (или) сокращенное (при наличии) наименования и

организационно-правовая форма организации:

__________________________________________________________________________;

идентификационный номер налогоплательщика: _______________________________;

код причины постановки на учет организации: ______________________________;

адрес в пределах места нахождения организации: ___________________________;

адрес электронной почты организации, по которому Орган власти осуществляет

переписку, направляет решения, извещения, уведомления с использованием

электронной подписи: _____________________________________________________.

Места осуществления деятельности, в том числе места нахождения

обособленного подразделения организации <*>:

код причины постановки на учет обособленного подразделения: ______________;

кадастровый номер (кадастровые номера) объекта (объектов) недвижимости

участков и помещений), в котором (которых) планируется осуществлять

лицензируемый вид деятельности: __________________________________________;

вид деятельности, который организация намерена осуществлять:

вид продукции: ___________________________________________________________.

Срок, на который испрашивается лицензия: _________________________________.

Телефонный номер организации: ____________________________________________.

Сведения о собственной лаборатории (при наличии):

номер аккредитации: ______________________________________________________;

дата аккредитации: _______________________________________________________.

Сведения о привлекаемой лаборатории (при наличии): _______________________;

дата заключения договора: ________________________________________________;

предмет договора: ________________________________________________________;

срок, на который заключен договор: _______________________________________;

стороны договора: ________________________________________________________;

идентификационный номер налогоплательщика организации-лаборатории: _______.

Информация о лицензии на производство лекарственных средств

(фармацевтической субстанции спирта этилового (этанола) (в случае получения

лицензии на производство этилового спирта для производства фармацевтической

субстанции спирта этилового (этанола):

номер лицензии: __________________________________________________________;

дата выдачи лицензии: ____________________________________________________.

Реквизиты платежного документа об уплате государственной пошлины (по

желанию заявителя): ______________________________________________________.

Сведения о лице, имеющем право действовать без доверенности:

фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, имеющего право действовать без

доверенности: ____________________________________________________________;

должность: _______________________________________________________________.

Сведения о представителе заявителя по доверенности (заполняется в случае

подачи заявления (запроса) представителем заявителя по доверенности):

фамилия, имя, отчество (при наличии): ____________________________________;

реквизиты документа, подтверждающего представительство (наименование

документа): ______________________________________________________________.

Прошу выдать лицензию, в связи с вышеуказанными сведениями.

Подпись и дата подачи заявления (запроса):

дата: __._____________.____ г.;

подпись: _____________________;

расшифровка подписи (фамилия, имя, отчество (при наличии): _______________.

К заявлению (запросу) прилагается: _______________________________________.