Заявление (запрос) о выдаче лицензии на производство, хранение и поставки произведенных вина, игристого вина, в том числе вина, игристого вина с защищенным географическим указанием, с защищенным наименованием места происхождения, крестьянскими (фермерскими) хозяйствами, индивидуальными предпринимателями, признаваемых сельскохозяйственными товаропроизводителями (Форма 4)

ЗАЯВЛЕНИЕ (ЗАПРОС)

о выдаче лицензии на производство, хранение и поставки

произведенных вина, игристого вина, в том числе вина, игристого

вина с защищенным географическим указанием, с защищенным

наименованием места происхождения, крестьянскими (фермерскими)

хозяйствами, индивидуальными предпринимателями, признаваемых

сельскохозяйственными товаропроизводителями

Полное и (или) сокращенное (при наличии) наименования крестьянского

(фермерского) хозяйства или фамилия, имя и (при наличии) отчество главы

крестьянского (фермерского) хозяйства: ___________________________________;

фамилия, имя и (при наличии) отчество индивидуального предпринимателя,

идентификационный номер налогоплательщика: _______________________________;

адрес в пределах места нахождения крестьянского (фермерского) хозяйства: _;

адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) главы

крестьянского (фермерского) хозяйства, индивидуального предпринимателя:

_________________________________;

адрес электронной почты заявителя, по которому Орган власти осуществляет

переписку, направляет решения, извещения, уведомления с использованием

электронной подписи: _____________________________________________________.

Места осуществления лицензируемой деятельности, в том числе места

нахождения обособленных подразделений заявителя (в случае, если лицензия

испрашивается крестьянским (фермерским) хозяйством, зарегистрированным в

качестве юридического лица) <*>: _________________________________________;

код причины постановки заявителя на учет в налоговом органе (в случае, если

лицензия испрашивается крестьянским (фермерским) хозяйством,

зарегистрированным в качестве юридического лица): ________________________;

кадастровый номер (кадастровые номера) объекта (объектов) недвижимости, в

котором (которых) планируется осуществлять лицензируемый вид деятельности:

__________________________________________________________________________;

кадастровый номер (кадастровые номера) земельного участка (земельных

участков), на котором (которых) расположены виноградные насаждения:

__________________________________________________________________________;

учетные номера виноградных насаждений в федеральном реестре виноградных

насаждений: ______________________________________________________________.

Вид деятельности: ________________________________________________________.

Вид продукции: ___________________________________________________________.

Срок, на который испрашивается лицензия __________________________________.

Сведения о договоре аренды производственных и складских помещений (в

случае, если договор аренды заключен на срок менее одного года):

стороны договора: ________________________________________________________;

предмет договора: ________________________________________________________;

срок договора: ___________________________________________________________.

Сведения о договоре, подтверждающем права владения и пользования земельным

участком, на котором расположены виноградные насаждения (в случае, если

договор заключен на срок менее одного года):

стороны договора: ________________________________________________________;

предмет договора: ________________________________________________________;

срок договора: ___________________________________________________________.

Реквизиты сертификата качества, подтверждающего членство заявителя в

Федеральной саморегулируемой организации виноградарей и виноделов России

(для получения лицензии в отношении вина, игристого вина с защищенным

географическим указанием, с защищенным наименованием места происхождения):

__________________________________________________________________________.

Сведения о собственной лаборатории (при наличии):

номер аккредитации: ______________________________________________________;

дата аккредитации: _______________________________________________________.

Сведения о привлекаемой лаборатории (при наличии):

дата заключения договора: ________________________________________________;

предмет договора: ________________________________________________________;

срок, на который заключен договор: _______________________________________;

стороны договора: ________________________________________________________;

идентификационный номер налогоплательщика лаборатории: ___________________.

Реквизиты сертификата качества, подтверждающего членство заявителя в

Федеральной саморегулируемой организации виноградарей и виноделов России

(только для получения лицензии в отношении вина, игристого вина с

защищенным географическим указанием, с защищенным наименованием места

происхождения) ___________________________________________________________.

Реквизиты платежного документа об уплате государственной пошлины (по

желанию заявителя): ______________________________________________________.

Сведения о лице, имеющем право действовать без доверенности:

фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, имеющего право действовать без

доверенности: ____________________________________________________________;

должность: _______________________________________________________________.

Сведения о представителе заявителя по доверенности (заполняется в случае

подачи заявления (запроса) представителем заявителя по доверенности):

фамилия, имя, отчество (при наличии): ____________________________________;

реквизиты документа, подтверждающего представительство (наименование

документа): ______________________________________________________________.

Прошу выдать лицензию, в связи с вышеуказанными сведениями.

Подпись и дата подачи заявления (запроса):

дата: __.____________.____ г.;

подпись: ____________________;

расшифровка подписи (фамилия, имя, отчество (при наличии): _______________.

К заявлению (запросу) прилагается: _______________________________________.