Приложение N 4. Согласие субъекта персональных данных на обработку его персональных данных, прилагаемое к заявлению о включении информации о физическом лице в перечень физических лиц, отказавшихся от участия в азартных играх, или заявлению об исключении информации о физическом лице из перечня физических лиц, отказавшихся от участия в азартных играх (нужное подчеркнуть) (Форма)

СОГЛАСИЕ

субъекта персональных данных на обработку его персональных

данных, прилагаемое к заявлению о включении информации

о физическом лице в перечень физических лиц, отказавшихся

от участия в азартных играх, или заявлению об исключении

информации о физическом лице из перечня физических лиц,

отказавшихся от участия в азартных играх

(нужное подчеркнуть)

"__" ________ 20__ г.

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных)

зарегистрированный (зарегистрированная) по адресу

__________________________________________________________________________,

основной документ, удостоверяющий личность _______________________________,

серия ________________ номер __________________, выдан "__" ________ ____г.

_______________________________________________ (кем выдан)

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя субъекта персональных

данных, заполняется в случае получения согласия от представителя субъекта

персональных данных)

зарегистрированный (зарегистрированная) по адресу

__________________________________________________________________________,

основной документ, удостоверяющий личность _______________________________,

серия ________________ номер __________________, выдан "__" ________ ____г.

______________________________________________________________ (кем выдан),

в лице представителя субъекта персональных данных

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных)

зарегистрированного (зарегистрированной) по адресу

__________________________________________________________________________,

основной документ, удостоверяющий личность _______________________________,

серия ________________ номер __________________, выдан "__" ________ ____г.

_______________________________________________ (кем выдан), действующий

(действующая) от имени субъекта персональных данных на основании

__________________________________________________________________________,

(наименование и реквизиты документа, подтверждающего

полномочия представителя)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ

"О персональных данных" свободно, своей волей и в своем интересе даю

согласие публично-правовой компании "Единый регулятор азартных игр"

(123112, г. Москва, проезд 1-й Красногвардейский, д. 21, стр. 1, помещение

16/26) (далее - единый регулятор азартных игр), а также акционерному

обществу Современные платежные решения (142200, Московская область, г.о.

Серпухов, г. Серпухов, ул. Ворошилова, д. 130А) (далее - оператор) на сбор,

запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,

изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение следующих персональных

данных, совершаемых с использованием средств автоматизации: фамилии, имени,

отчества (при наличии), даты рождения, идентификационного номера

налогоплательщика (ИНН), сведений о документе, удостоверяющем личность,

реквизитах банковского счета (в случае подачи заявления о включении

информации в перечень физических лиц, отказавшихся от участия в азартных

играх).

Общее описание используемых способов обработки персональных данных

предусмотрено законодательством Российской Федерации, в том числе

Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях

включения информации обо мне в перечень физических лиц, отказавшихся от

участия в азартных играх, или исключения информации обо мне из перечня

физических лиц, отказавшихся от участия в азартных играх (нужное

подчеркнуть).

Я ознакомлен (ознакомлена), что согласие на обработку персональных

данных действует с даты подписания настоящего согласия до момента

исключения информации обо мне из перечня физических лиц, отказавшихся от

участия в азартных играх, либо до момента отзыва мною настоящего согласия

путем подачи единому регулятору азартных игр или оператору соответствующего

заявления в простой письменной форме.

Дата начала обработки

персональных данных _____________________________________

"__" ________ 20__ г. Подпись