Документ не вступил в силу. Подробнее см. Справку

Приложение (Форма по КНД 1120015)

Форма по КНД 1120015

Приложение

к свидетельству о регистрации

объектов налогообложения налогом

на игорный бизнес

от ________ 20__ г. N _____.

выданному

(полное наименование организации)

(ИНН/КПП организации)

(номер и дата разрешения на осуществление деятельности по организации и проведению азартных игр в игорной зоне)

На основании заявления от ___________ N _________ налогоплательщика о регистрации уменьшения количества объектов налогообложения налогом на игорный бизнес, представленного в

(наименование и код налогового органа)

"__" _________ 20__ г. подтверждается регистрация уменьшения количества объектов налогообложения налогом на игорный бизнес в связи с выбытием следующих объектов налогообложения:

N п/п

Наименование объекта налогообложения

Место установки объекта налогообложения

Заводской номер (для игровых автоматов)

Количество игровых полей (для игровых столов)

Дата изменения количества объектов (дата выбытия)

Идентификатор объекта налогообложения

1

2

3

4

5

6

7

Руководитель (заместитель руководителя) налогового органа

(подпись)

(фамилия, имя, отчество <4>)

М.П.

Дата выдачи свидетельства: "__" _________ 20__ г.

--------------------------------

<4> Отчество указывается при наличии.