Приложение. Информированное добровольное согласие на медицинское обследование спортсмена спортивной сборной команды субъекта Российской Федерации (Рекомендуемый образец)

Информированное добровольное согласие

на медицинское обследование спортсмена спортивной сборной команды субъекта Российской Федерации

Я,

,

зарегистрированный (зарегистрированная) по адресу:

документ, удостоверяющий личность, ______ серия ________ номер _________ выдан

Я,

,

паспорт ________________________ выдан ____________________________________ являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) спортсмена, не достигшего возраста 15 лет, или недееспособного спортсмена, _______

на основании

.

На основании Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об охране здоровья граждан в Российской Федерации" и Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных":

Я получил (получила) полные и всесторонние разъяснения о целях и задачах предстоящего медицинского обследования в следующих объемах:

- антропометрия, тест биоимпедансного анализа тела;

- лабораторные методы диагностики - анализы крови: клинический, биохимический, гормональный, коагулологический, серологический (включая исследования на наличие вируса иммунодефицита человека, вирусных гепатитов); клинический анализ мочи;

- инструментальные неинвазивные методы диагностики: ЭКГ, ЭхоКГ, суточное мониторирование ЭКГ, компьютерная спирография, нагрузочное тестирование, рентгенография легких (с 15 лет), УЗИ внутренних органов;

- осмотры профильными специалистами (врач по спортивной медицине, врач-акушер-гинеколог, врач-дерматовенеролог, врач-кардиолог, медицинский психолог/психотерапевт, врач-невролог, врач-оториноларинголог, врач-офтальмолог, врач-стоматолог, врач-терапевт/врач-педиатр (по возрасту), врач-травматолог-ортопед, врач-хирург, врач-уролог;

- исследование психоэмоционального статуса (в рамках осмотра медицинского психолога/психотерапевта);

- скрининг на наличие сердечно-сосудистых заболеваний (опросники и протоколы);

- оценка наследственных факторов риска с помощью опросников.

Необходимость других методов обследования и консультаций врачей-специалистов по медицинским показаниям будет мне разъяснена дополнительно.

Я поставил (поставила) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или непереносимости лекарственных препаратов, о перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, о принимаемых лекарственных средствах. Я сообщил (сообщила) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.

Я согласен (согласна) на осмотр другими медицинскими работниками в медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны. Я ознакомлен (ознакомлена) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты, и добровольно ДАЮ СВОЕ СОГЛАСИЕ на обследование в предложенном объеме.

Персональные данные, информацию о состоянии здоровья, результаты методов исследований и другую информацию, полученную в результате данного медицинского обследования, необходимую для оценки состояния здоровья, корректировки учебно-тренировочного процесса и составления индивидуальной программы спортивной подготовки, проведения научных исследований в области спортивной медицины, РАЗРЕШАЮ ПЕРЕДАВАТЬ И ОБРАБАТЫВАТЬ, без последующего запроса на использование и уведомление сторон:

- тренерскому составу и руководству физкультурно-спортивной организации;

- уполномоченной медицинской организации, осуществляющей медицинское и медико-биологическое обеспечение спортивной сборной команды;

- медицинским организациям, подведомственным ФМБА России, в том числе федеральному государственному бюджетному учреждению "Национальный центр спортивной медицины Федерального медико-биологического агентства".

Дополнительно информирую, что я:

согласен (согласна)

не согласен (согласна)

на передачу персональных данных, информации о состоянии здоровья и функциональных возможностях организма, другой информации, полученной в результате данного медицинского обследования, в спортивные клубы или иные физкультурно-спортивные организации по командным видам спорта, с которыми заключен трудовой договор, а также выбранном (выбранных) мною лице (лицах), в том числе после смерти:

"__" ______________ 20__ года.

Подпись ____________

Расписался в моем присутствии

Фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность врача

(подпись)