Приложение N 24.1. Заявление (рекомендуемая форма)

В __________________________________________

(наименование избирательной комиссии)

от кандидата в депутаты Государственной Думы

Федерального Собрания Российской Федерации

девятого созыва, выдвинутого

_____________________________________________

(в зависимости от субъекта выдвижения

указывается наименование политической партии

или "в порядке самовыдвижения")

по ________________________________________,

(наименование и номер одномандатного

избирательного округа)

____________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу:

____________________________________________,

(наименование субъекта Российской Федерации,

района, города, иного населенного пункта,

улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п.,

квартиры)

_____________________________________________

(дата рождения, серия, номер и дата выдачи

паспорта или документа, заменяющего

паспорт гражданина, наименование или код

органа, выдавшего паспорт или документ,

заменяющий паспорт гражданина)

Заявление

В соответствии с частью 2 статьи 56 Федерального закона "О выборах

депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации"

отказываюсь от дальнейшего участия в выборах депутатов Государственной Думы

Федерального Собрания Российской Федерации девятого созыва.

Причина отказа от дальнейшего участия в выборах _________________.

______________________

(подпись)

______________________

(дата)