Приложение N 1. Заявка на участие в соревнованиях по автомобильному спорту

Приложение N 1

Заявка

на участие в соревнованиях по автомобильному спорту

________________________________________________________

(наименование соревнования с указанием даты и места проведения)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Дата рождения (дд/мм/гггг)	Спортивный разряд, спортивное звание	Зачетная группа	Пилот/Штурман	Подпись Главного судьи с пометкой "Допущен" или "Не допущен"

Руководитель региональной спортивной федерации			___________/_____________ подпись, печать, ФИО
Руководитель органа исполнительной власти субъекта РФ в области физической культуры и спорта
			___________/_____________ подпись, печать, ФИО
Врач	_________/___________ подпись, печать, ФИО	или заключение о состоянии здоровья и допуске к спортивным соревнованиям.