Приложение N 2. Выписка из реестра лицензий на осуществление образовательной деятельности (форма)

ВЫПИСКА

из реестра лицензий на осуществление образовательной деятельности по состоянию на __:__ "__" ___________ ____ г.

1. Статус лицензии на осуществление образовательной деятельности (далее - лицензия), действующей до 1 января 2028 г.:

__________________________________________________________________.

(действующая или прекращена)

2. Регистрационный номер лицензии: ______________________________________.

3. Дата предоставления лицензии: _________________________________________.

4. Полное и сокращенное (в случае, если имеется) наименования, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица, адрес его места нахождения, номер телефона, адрес электронной почты, основной государственный регистрационный номер:

_________________________________________________________________________.

(заполняется в случае, если заявителем является юридическое лицо)

5. Идентификационный номер налогоплательщика:

_________________________________________________________________________.

6. Адреса мест осуществления отдельного вида деятельности, подлежащего лицензированию, и (или) другие данные, позволяющие идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности:

_________________________________________________________________________.

7. Лицензируемый вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности:

_________________________________________________________________________.

8. Дата вынесения лицензирующим органом решения о предоставлении лицензии и реквизиты такого решения (при наличии):

_________________________________________________________________________.

9. ____________________________________________________________________.

(иные сведения)

Выписка носит информационный характер, после ее составления в реестр лицензий могли быть внесены изменения.