Срок действия документа ограничен 1 января 2028 года.

Дополнительное образование

N п/п

Подвиды

1

2

1.

2.

Сведения о постановке заявителя на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала заявителя: ________________________________________________________.

(код причины и дата постановки на учет заявителя в налоговом органе)

Номер телефона филиала заявителя: __________________________________________.

Адрес электронной почты филиала заявителя (при наличии): ____________________.

Дата, с которой фактически прекращена образовательная деятельность по одному адресу или нескольким адресам места (мест) ее осуществления, указанному (указанным) в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности, - "__" __________________ 202_ г.

Информацию по вопросам лицензирования образовательной деятельности в электронной форме прошу направить на адрес электронной почты (да или нет) _____.

Прошу направить выписку из реестра лицензий на осуществление образовательной деятельности (да или нет) _______________________________________.

"__" _____________ 20__ г.

(должность уполномоченного представителя заявителя)

(подпись уполномоченного представителя заявителя)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя заявителя)