Приложение N 4. Заявка

Приложение N 4

к Положению о межрегиональных

и всероссийских официальных

спортивных соревнованиях

по микрофутзалу на 2026 год

Заявка

от команды

(наименование команды, наименование субъекта Российской Федерации)

на участие в

по микрофутзалу

(статус и наименование соревнований)

N

п/п

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения

Спортивное звание (спортивный разряд)

Контактный телефон и e-mail

Отметка врача о допуске

1

2

К участию в соревнованиях допущено ______ человек(а)

Врач

М.П. медицинской организации

(подпись, печать)

(фамилия, инициалы)

Руководитель (представитель) команды

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Руководитель спортивного клуба (при наличии)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Руководитель региональной спортивной федерации

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области физической культуры и спорта

(подпись)

(фамилия, инициалы)

"__" ___________ 20__ г. М.П. (при наличии)