Приложение N 2. Заявление (Рекомендуемый образец)

Приложение N 2

к Особенностям организации

оказания медицинской помощи

при санаторно-курортном лечении

в медицинских организациях

(санаторно-курортных организациях)

ФСИН России сотрудникам

уголовно-исполнительной системы

Российской Федерации, гражданам

Российской Федерации, уволенным

со службы в учреждениях и органах

уголовно-исполнительной системы

Российской Федерации, членам

их семей и лицам, находящимся

на их иждивении

См. данную форму в MS-Word.

Рекомендуемый образец

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить ______________________ путевку (путевки) в санаторий

(кол-во)

________________ __________________________________________________________

(наименование) (профиль, показания к лечению)

на _________ для меня _________________________________ и членов моей семьи

(месяц) (фамилия, имя, отчество

(при наличии)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства,

___________________________________________________________________________

год рождения ребенка)

Выслуга в льготном исчислении ___ лет.

Санаторно-курортное лечение получал (получала) в ____ году.

Имею льготы _______________________________________________________________

(указываются в соответствии с законодательством

Российской Федерации)

Пенсионер УИС
	в отставке
(специальное звание)		(подпись)	(фамилия, инициалы)
"__" __________________ 20__ г.		контактный телефон ___________
--------------------------------------------------------------------------------------------------
Отметка пенсионного подразделения УИС
по пенсионному делу N ___ установлено, что пенсионер УИС ________________________ _____________ имеет выслугу в календарном/льготном исчислении: __/__ лет; уволен по статье ______ Федерального закона от 19.07.2018 N 197-ФЗ.

Выписка из решения санаторно-курортной комиссии:
предоставить путевку (путевки) N _________________ в
		(наименование здравницы)
Протокол N _______ от ______________
	(подпись)		(фамилия, инициалы)
-------------------------------------------------------------------------------------------------- линия отрыва --------------------------------------------------------------------------------------------------
Заявление и прилагаемая справка о рекомендации санаторно-курортного лечения приняты к рассмотрению санаторно-отборочной комиссией.

			"__" ________________ 20__ г.
(подпись)		(фамилия, инициалы)