Приложение N 1. Заявка на участие в соревнованиях по автомобильному спорту

Приложение N 1

Заявка

на участие в соревнованиях

по автомобильному спорту

_______________________________________________________________

(наименование соревнования с указанием даты и места проведения)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Дата рождения (дд/мм/гггг)	Спортивный разряд, спортивное звание	Зачетная группа	Пилот/ Штурман	Подпись Главного судьи с пометкой "Допущен" или "Не допущен"

Руководитель региональной спортивной федерации ____________/_______________

подпись, печать, ФИО

Руководитель органа исполнительной власти субъекта РФ

в области физической культуры и спорта ____________/_______________

подпись, печать, ФИО

Врач ____________/_______________ или заключение о состоянии здоровья и

подпись, печать, ФИО

допуске к спортивным соревнованиям.