Приложение N 1. Заявка

Приложение N 1

ЗАЯВКА

на участие в ____________________________________________________________

(наименование соревнования)

проводимых в ____________________________________________________________

(субъект РФ, город, даты, включая день приезда и день заезда)

от команды ______________________________________________________________

N п/п	Фамилия, Имя, Отчество спортсмена	Дата рождения (дд/мм/гггг)	Спортивный разряд/спортивное звание	Принадлежность к спортивной организации	Подпись врача с отметкой "допущен" или "не допущен" и с личной печатью врача

Всего в настоящей заявке допущено ____________________ спортсменов

(прописью)

Подпись врача ________________ /___________________/

МП расшифровка подписи

МП

медицинского учреждения

Руководитель региональной спортивной федерации ________/_________________/

подпись расшифровка подписи

МП

Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации

В области физической культуры и спорта ________/_________________/

подпись расшифровка подписи

М.П.

Дата заполнения "__" __________ 20 г.