Лечение

Всех пациентов с СД 1 и ХБП следует лечить по комплексному плану для оптимизации питания, физической активности, отказа от курения и снижения веса (при избытке или ожирении). Фармакологические методы лечения, основанные на доказательствах, направлены на сохранение функции органов, улучшение кардиоваскулярного прогноза, нормализацию активности РААС и достижение промежуточных целевых показателей гликемии, АД и липидов, контроль хронического воспаления и фиброза, предотвращение развития и прогрессирования осложнений ХБП (анемии, электролитных нарушений, минерально-костных нарушений и др.), отсрочку инициации ЗПТ.

- Рекомендуется потребление белка не более 0,8 г/кг массы тела в сутки недиализным небеременным пациентам с СД 1 с ХБП С3-5 и/или А3 для замедления прогрессирования осложнения [211].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: потребление такого количества белка в сравнении с большим уровнем замедляет снижение рСКФ. Диета, содержащая более 1,3 г/кг/сут. ассоциирована с усилением альбуминурии, быстрым снижением почечной функции, кардиоваскулярной смертностью. Потребление белка не более 0,8 г/кг/сут не влияет на контроль гликемии, сердечно-сосудистый риск и снижение рСКФ. Для пациентов на диализе необходимо более высокое потребление белка, так как нарушение питательного статуса - важная проблема диализных пациентов [212].

У пожилых людей целевые показатели суточного потребления белка следует устанавливать после тщательной индивидуальной оценки питания и метаболического статуса. Допустимо потребление белка в количестве 1,0 - 1,2 г/ кг массы тела в сутки пожилым пациентам со стабильной или медленно прогрессирующей ХБП для предотвращения развития белково-энергетической недостаточности и саркопении [213, 214].

- Рекомендуется пациентам с СД 1 и ХБП, проходящим лечение на диализе, увеличить потребление белка до 1,0 - 1,2 г/кг массы тела в сутки для предотвращения его усиленного катаболизма и потери в диализате [215 - 217].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: потери аминокислот во время гемодиализа и в особенности перитонеального диализа были многократно задокументированы в различных РКИ. В дополнение, возникающая уремия у пациентов с ХБП приводит к снижению аппетита, и, как следствие, потере не только жировой, но и мышечной массы.

- Рекомендуется ограничение потребления натрия до 2,3 г/сут. пациентам с СД 1 и ХБП для контроля АД, снижения сердечно-сосудистого риска [218, 219].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: 2,3 г натрия соответствует 5 г поваренной соли.

- Рекомендуется ограничение потребления калия пациентам с СД 1 и ХБП для снижения риска гиперкалиемии [220].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: потребление натрия и калия необходимо индивидуализировать с учетом коморбидности, применяемых препаратов, уровня АД и лабораторных данных.

- Рекомендуется физическая активность умеренной интенсивности соответственно сердечно-сосудистой и физической толерантности пациентам с СД 1 и ХБП для снижения риска прогрессирования ДН, общей и сердечно-сосудистой смертности [221, 222].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: у пациентов с СД 1 и ХБП, как и в общей популяции, регулярная и достаточная физическая активность обеспечивает кардиометаболические, ренальные и когнитивные преимущества, повышает качество жизни, улучшает чувствительность к инсулину, понижает уровень маркеров воспаления и улучшает функцию эндотелия. Однако пациенты с ХБП имеют ограничения, препятствующие участию в регулярных упражнениях и в деятельности высокой интенсивности, прежде всего, связанные с возрастом и, следовательно, с риском падения. Потеря мышечной массы и развитие таких осложнений, как анемия, периферическая нейропатия, автономная нейропатия, лимитируют функциональные способности этих пациентов параллельно снижению почечной функции. Несмотря на такие ограничения, рекомендация физической активности во время обычного визита важна для пациентов практически во всех ситуациях, несмотря на конкурирующие проблемы и недостаток конкретных ресурсов. До реализации программы физической активности необходимо провести оценку физической толерантности, риска нежелательных явлений (прежде всего, падения), а также доступности с учетом выраженности АССЗ.

- Рекомендуется оптимизировать контроль гликемии пациентам с СД 1 для снижения риска или замедления прогрессирования ДН [34, 35, 223, 224].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: у пациентов с выраженными стадиями ХБП целевой уровень HbA_1c должен быть индивидуализирован с учетом высокого риска гипогликемии. Целевой уровень HbA1c для пациентов, получающих диализную терапию, не установлен в связи с тем, что достоверность HbA1c как показателя компенсации углеводного обмена ограничена из-за уменьшения периода полужизни эритроцитов, изменения их свойств под воздействием метаболических и механических факторов, влияния терапии. Тем не менее, необходимость контроля гликемии очевидна при большой осторожности при его интенсификации с учетом повышенного риска сердечно-сосудистой смертности в соответствии с выраженностью почечной дисфункции. Контроль гликемии при проведении сеансов гемодиализа должен проводиться ежечасно. Возможно проведение исследования уровня глюкозы в крови методом непрерывного мониторирования с целью оптимизации гликемического контроля.

- Рекомендуется оптимизировать контроль АД пациентам с СД 1 для снижения риска или замедления прогрессирования ДН [225].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендуется прием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) (АТХ - классификация C09AA Ингибиторы АПФ) для небеременных пациентов с СД 1 и АГ, и/или повышенным соотношением альбумин/креатинин в моче ( 3 мг/ммоль) для замедления прогрессирования ДН [15, 208, 225, 226].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень убедительности доказательств - 2)

Комментарии: режим дозирования иАПФ должен быть индивидуальным с учетом показателей рСКФ пациента и особенностей фармакокинетики препаратов, указанных в инструкции.

- Рекомендуется прием иАПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА) (АТХ - классификация C09CA Антагонисты рецепторов ангиотензина II) для небеременных пациентов с СД 1 и АГ и/или повышенным соотношением альбумин/креатинин в моче ( 3 мг/ммоль) и/или рСКФ < 60 мл/мин./1,73 м² для замедления прогрессирования ДН [15,208].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень убедительности доказательств - 5)

Комментарии: рекомендации профильных международных ассоциаций не разделяют лечение ДН при СД 1 и СД 2 и рекомендуют пациентам вышеупомянутой группы прием иАПФ и БРА, экстраполируя на обе группы результаты рандомизированных клинических исследований (РКИ), доказавших нефропротективный эффект этих препаратов [208]. Следует избегать комбинированной терапии иАПФ и БРА пациентам с СД 1 и ДН для профилактики гиперкалиемии или острого повреждения почек.

- Рекомендуется исследование в динамике уровня креатинина в крови и уровня калия в крови пациентам с СД 1, получающим иАПФ или БРА и диуретики (АТХ-классификация С03) для оценки безопасности терапии [220, 227].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии. Не следует отменять иАПФ или БРА при повышении креатинина 30% в отсутствие гиповолемии.

- Рекомендуется контроль соотношения альбумин/креатинин в моче в разовой порции (предпочтительно) или определение альбумина в моче (в разовой порции мочи или в суточной моче) пациентам с СД 1 с альбуминурией, получающим иАПФ или БРА для оценки эффективности лечения и прогрессирования ДН [228].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Не рекомендуется прием иАПФ или БРА пациентам с СД 1 при нормальном АД, соотношении альбумин/креатинин мочи < 3 мг/ммоль или альбуминурии < 20 мг/л (30 мг/сут.), нормальной рСКФ для первичной профилактики ДН ввиду отсутствия доказательств эффективности [229].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: АГ - значимый фактор риска развития и прогрессирования ХБП. Антигипертензивная терапия снижает риск альбуминурии и сердечно-сосудистых событий. У пациентов с установленной ХБП (рСКФ < 60 мл/мин./1,73 м² и соотношением альбумин/креатинин мочи > 30 мг/ммоль) иАПФ и БРА снижают риск прогрессирования до терминальной ХБП. Уровень АД менее 130/80 мм рт.ст. может рассматриваться как целевой на основе индивидуальных преимуществ и рисков. иАПФ и БРА - препараты первой линии для лечения АГ у пациентов с СД 1, АГ, рСКФ < 60 мл/мин./1,73 м² и соотношением альбумин/креатинин мочи > 30 мг/ммоль, поскольку имеют доказанные преимущества в профилактике прогрессирования ХБП. иАПФ и БРА имеют сопоставимые преимущества и риски. При более низком уровне альбуминурии (соотношение альбумин/креатинин 3 - 30 мг/ммоль) терапия иАПФ и БРА демонстрирует снижение прогрессирования до более высокого уровня альбуминурии (соотношение альбумин/креатинин мочи > 30 мг/ммоль) и сердечно-сосудистых событий, но не прогрессирования до терминальной ХБП. При отсутствии ХБП, иАПФ и БРА используются для контроля АД, но не имеют преимуществ по сравнению с другими классами антигипертензивных препаратов, включая блокаторы кальциевых каналов, тиазидные диуретики. В исследованиях, включавших пациентов с СД 1 без АГ и альбуминурии, иАПФ и БРА не предотвращали развитие диабетической гломерулопатии, оцененной по биопсии почки. Антагонисты рецепторов минералокортикоидов эффективны в лечении резистентной АГ, снижают альбуминурию по данным непродолжительных исследований пациентов с ХБП и могут иметь дополнительные сердечно-сосудистые преимущества. Однако они увеличивают риск эпизодов гиперкалиемии в двойной терапии (в комбинации с иАПФ или БРА).

- Рекомендуется терапия ингибиторами 3-гидрокси-3-метилглутарил-коэнзим А-(ГМГ-КоА) редуктазы (АТХ-классификация С10АА Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы) (статинами) умеренной интенсивности для всех пациентов с СД 1 и ХБП для первичной профилактики АССЗ или высокой интенсивности для пациентов с известными АССЗ и множественными факторами риска АССЗ с подключением эзетемиба (АТХ-классификация С10АХ другие гиполипидемические препараты) или ингибиторов пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексина типа 9 (PCSK9) (АТХ-классификация С10АХ другие гиполипидемические препараты) при недостижении целевого уровня ЛПНП [230].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: дислипидемия является частым осложнением ХБП, а ее коррекция - сложная задача. Уремическое состояние приводит к различным изменениям количества и качества циркулирующих липопротеинов. Даже небольшое снижение рСКФ связано с более высокими уровнями триглицеридов и снижением концентрации ЛПВП в сыворотке. Дислипидемия связана с прогрессированием ХБП. Липиды, в свою очередь, могут откладываться в почках, что приводит к изменениям, которые включаются в термин "липоидная нефротоксичность" с прямым повреждением подоцитов. В консенсусном документе ADA (American Diabetes Association) и KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) контроль липидов занял очень сильные позиции. Ингибиторы 3-гидрокси-3-метилглутарил-коэнзим А-редуктазы (статины) в первую очередь нацелены на снижение уровня холестерина ЛПНП. Их преимущества для первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых событий были надежно установлены для населения в целом. Результаты РКИ, включавших пациентов с ХБП, показали необходимость терапии статинами для снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний, несмотря на снижение ее эффективности при прогрессировании ХБП и отсутствие существенного влияния на функцию почек [231]. Некоторым пациентам рекомендуется интенсификация терапии статинами, добавление эзетимиба и/или ингибиторов PCSK-9 (на основании риска АСССЗ и достигнутых концентраций холестерина ЛПНП). Использование ингибиторов PCSK-9 следует расширять при условии нарастания доказательств РКИ. Влияние фармакологических вмешательств, отличных от статинов, на прогрессирование ХБП в значительной степени еще не определено.

- Рекомендуется терапия омега-3 кислотами этиловыми эфирами (АТХ классификация С10АХ другие гиполипидемические препараты) в сочетании с интенсификацией изменения образа жизни, оптимизацией гликемического контроля для пациентов с СД 1 и ХБП и гипертриглицеридемией для снижения уровня триглицеридов [230].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: пациентам с высоким уровнем триглицеридов или низким уровнем ЛПВП необходима интенсификация изменения образа жизни, оптимизация гликемического контроля, а затем рассмотрение вопроса о назначении омега-3 кислот этиловых эфиров (АТХ классификация C10AX другие гиполипидемические препараты). Метаанализ 10 РКИ с участием 344 участников с СД1 и СД2 продемонстрировал, что применение омега-3 жирных кислот в течение минимум 24 недель снижает уровень триглицеридов. Кроме того, у участников метаанализа с СД1 продемонстрировано значимое повышение ЛПВП по сравнению с группой плацебо (р = 0,04) [232]. В РФ зарегистрирован препарат Омега-3 кислот этиловых эфиров, содержащий полиненасыщенные жирные кислоты семейства омега-3: эйкозапентаеновую и докозагексаеновую кислоты.

- Рекомендуется терапия осложнений ХБП у пациентов с СД 1 и рСКФ < 60 мл/мин./1,73 м² для замедления их прогрессирования [208].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: подробные рекомендации по лечению осложнений ХБП (включая немедикаментозные) см. в соответствующих клинических рекомендациях.

- Рекомендуется оценить сроки и возможности заместительной почечной терапии у пациентов с СД 1 и рСКФ < 30 мл/мин./1,73 м² для ее плановой инициации [209].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: консультации врача-нефролога пациентов с СД 1 и ХБП С4 (рСКФ < 30 мл/мин./1,73 м²) могут снизить затраты, улучшить обслуживание и отсрочить диализную терапию [209].

Профилактика ДН возможна только при своевременном определении и коррекции факторов риска развития и прогрессирования осложнения.

Диспансерное наблюдение включает мониторинг в зависимости от стадии ДН (табл. 12).

Таблица 12. Мониторинг в зависимости от стадии диабетической нефропатии [15]

- Рекомендуется сочетанная трансплантация почки и панкреато-дуоденального комплекса (СТПиПДК) пациентам с СД 1 и терминальной стадией ХБП для предотвращения развития диабетической нефропатии почечного трансплантата и улучшения качества жизни [233 - 241].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: продемонстрировано, что успешная СТПиПДК снижает риск развития диабетической нефропатии в почечном трансплантате. Так, в долгосрочной перспективе у пациентов после СТПиПДК отмечается лучшая выживаемость аллотрансплантата почки вследствие поддержания стойкой нормогликемии, что сопровождается снижением риска сердечнососудистых событий по сравнению с пациентами после изолированной трансплантации почки [235]. Успешная СТПиПДК приводит к достижению и поддержанию нормогликемии без инсулинотерапии, а также нормализации почечной функции, что как правило сопровождается положительной динамикой течения осложнений ХБП и значимо улучшает качество жизни пациентов с СД1 и терминальной стадией ХБП. Рекомендуется выполнение СТПиПДК у пациентов с СД 1 и терминальной стадией ХБП квалифицированными врачами-хирургами, имеющими большой опыт в выполнении таких операций, основывая решение о проведении операции, включая подготовку к ней, на мнении мультидисциплинарной команды (включая врача-эндокринолога, врача-нефролога, врача-хирурга, врача-терапевта/врача-кардиолога, при необходимости - других специалистов) с целью улучшения исходов [241].