Лечение

Лечение пациентов с СД 1 и ИБС включает рекомендации по соблюдению здорового образа жизни и снижения или устранения модифицируемых факторов риска, таких как ожирение, гипертония, дислипидемия. Целью фармакотерапии является достижение целевых показателей гликемии, АД и уровня ХЛПНП.

- Рекомендуется проведение мероприятий по изменению образа жизни всем пациентам с ИБС и СД 1 для профилактики сердечно-сосудистых событий [343, 344].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: мероприятия по изменению образа включают:

1) отказ от курения;

2) уменьшение содержания жиров в питании < 35%, насыщенных жиров < 10% и мононенасыщенных жиров > 10% от общей калорийности;

3) умеренная физическая нагрузка 150 мин./неделю;

4) аэробные упражнения и тренировки на сопротивление (в отсутствие противопоказаний), возможны их комбинации.

- Рекомендуется достижение и поддержание целевых уровней АД с учетом индивидуальных особенностей у пациентов с ИБС и СД 1 для снижения риска сердечно-сосудистых событий [345].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: рекомендуемые целевые уровни АД у пациентов с ИБС и СД 1 представлены в табл. 8.

- Рекомендуется назначение иАПФ и БРА пациентам с ИБС и СД 1 при отсутствии противопоказаний для снижения риска сердечно-сосудистых событий и осложнений [343, 345].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется назначение бета-адреноблокаторов пациентам с СД 1 и перенесенным инфарктом миокарда, со стабильной стенокардией напряжения с целью снижения риска сердечно-сосудистых событий [343, 345].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: у пациентов с СД следует отдавать предпочтение селективным бета-адреноблокаторам (АТХ классификация C07AB).

- Рекомендуется достижение целевых показателей ХЛНП всем пациентам с ИБС и СД 1 с учетом индивидуальных особенностей для снижения риска сердечно-сосудистых событий и осложнений [50, 51, 345 - 348].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: рекомендуемые целевые уровни ХЛНП представлены в табл. 7.

- Рекомендуется терапия ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы (статинами) всем пациентам с СД 1 старше 40 лет, не достигшим целевого показателя ХЛНП, вне зависимости от наличия ИБС и другой сердечно-сосудистой патологии для профилактики прогрессирования АССЗ и сердечно-сосудистых осложнений [345 - 350].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется назначение селективного ингибитора абсорбции холестерина в кишечнике - эзетимиба (АТХ-классификация С10АХ другие гиполипидемические препараты) пациентам с СД 1 и ИБС очень высокого сердечно-сосудистого риска с атеросклеротическим поражением нескольких сосудистых бассейнов или рецидивирующими атеротромботическими событиями и недостаточным снижением ХЛНП на фоне приема максимально переносимых доз статинов для достижения целевого уровня ХЛНП и снижения риска сердечно-сосудистых событий [345, 346, 351].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется назначение ингибиторов пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексинового типа 9 (PCSK-9) - эволокумаба** или алирокумаба** (УУР В, УДД 2) или инклисирана**, лекарственного препарата, механизм действия которого основан на принципах РНК-интерференции, ингибирующего трансляцию белка PCSK9 (УУР С, УДД 5) пациентам с СД 1 и ИБС очень высокого сердечно-сосудистого риска с атеросклеротическим поражением нескольких сосудистых бассейнов или рецидивирующими атеротромботическими событиями и недостаточным снижением ХЛНП на фоне приема максимально переносимых доз статинов и эзетимиба или непереносимости статинов для достижения целевого уровня ХЛНП и снижения риска сердечно-сосудистых событий [345, 346, 352].

- Рекомендуется назначение ацетилсалициловой кислоты** в дозе 75 - 150 мг всем пациентам с ИБС и СД 1 с целью снижения риска сердечно-сосудистых событий [343, 344].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: терапия ацетилсалициловой кислотой** не показана пациентам с СД 1 без сердечно-сосудистых заболеваний. При непереносимости ацетилсалициловой кислоты** рекомендуется прием клопидогрела**.

- Рекомендуется назначение клопидогрела в поддерживающей дозе 75 мг в сутки (в случае приема поддерживающей дозы менее 5 дней рекомендуется добавление нагрузочной дозы клопидогрела** 600 мг) пациентам с СД 1 и стабильной ИБС после планового чрескожного вмешательства к ацетилсалициловой кислоте** длительностью на 6 месяцев после стентирования вне зависимости от типа установленного стента для коронарных артерий*** [353 - 357].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: при высоком риске опасных для жизни кровотечений возможна более короткая продолжительность двойной антитромботической терапии. В случае возникновения жизнеугрожающего кровотечения или его высокого риска продолжительность приема клопидогрела** может быть уменьшена до 3 месяцев, а в случае очень высокого риска кровотечения - до 1-го месяца [358].

Пациентам с ОКС после чрескожного вмешательства из препаратов группы блокаторов рецепторов P2Y12 предпочтителен прием прасугрела и тикагрелола** [359, 360].

- Рекомендуется назначение второго антитромботического препарата (ингибитора P2Y12 (АТХ-классификация B01AC антиагреганты, кроме гепарина) или ривароксабана** в дозе 2,5 мг 2 раза в сутки) в добавление к ацетилсалициловой кислоте** у пациентов с СД 1 с высоким риском ишемических событий и без высокого риска кровотечения с целью снижения риска сердечно-сосудистых событий [361, 362].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: под высоким ишемическим риском подразумевают наличие у пациента с СД, требующего приема медикаментов, многососудистого поражения коронарных артерий или перенесенного ИМ, или атеросклеротического поражения периферических артерий, или хронической болезни почек.

Под высоким риском кровотечения понимают наличие у больного внутричерепного кровоизлияния, ишемического инсульта или другой внутричерепной патологии в анамнезе, недавнего кровотечения из ЖКТ или анемии вследствие потери крови из ЖКТ, другой патологии ЖКТ, ассоциирующейся с повышенным риском кровотечения, печеночной недостаточности, геморрагического диатеза, старческого возраста и синдрома "хрупкости", ХБП, требующей диализа или рСКФ < 15 мл/мин./1,73м².

- Рекомендуется назначение ингибиторов протонного насоса (АТХ классификация A02BC) пациентам с СД и высоким риском желудочно-кишечного кровотечения, получающим монотерапию ацетилсалициловой кислотой** или двойную антитромботическую терапию для защиты слизистой желудка и профилактики желудочно-кишечных кровотечений [363 - 366].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарий: подробнее об антитромботической терапии у пациентов со стабильной ИБС изложено в соответствующих клинических рекомендациях [367].

- Рекомендуется проведение реваскуляризации миокарда у пациентов с СД 1 с острыми формами ИБС или с сохраняющейся ишемией миокарда на фоне оптимальной медикаментозной терапии с целью устранения миокардиальной ишемии [343, 344].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: необходимость проведения ревакуляризации миокарда должна быть определена индивидуально в каждом конкретном клиническом случае, учитывая тяжесть поражения коронарного русла, общее состояние пациента, наличие сопутствующих осложнений СД.

Стратегия диспансерного наблюдения и реабилитации у пациентов с ИБС и СД 1 после реваскуляризации миокарда аналогична проводимой у пациентов без СД и представлена в соответствующих клинических рекомендациях [343].